γ-谷氨酰轉移酶水平與冠狀動脈造影正常的胸痛患者冠狀動脈微循環阻力指數的相關性研究

徐維，柳書可，謝勇，徐日新，劉曉東，楊曉靜，姬楠楠

近年來，人們逐漸認識到冠狀動脈微循環血管功能障礙（coronary microvascular dysfunction，CMVD）是造成冠心病的基本機制之一。冠狀動脈微循環是直徑＜500 μm 的復雜血管網絡，主要負責調節心肌血液流向和心肌內氧氣、營養物質以及代謝物質交換。CMVD在心肌缺血、慢性心力衰竭及惡性心律失常的發生中起重要作用［1-2］。冠狀動脈微循環阻力指數（index of microcirculatory resistance，IMR）是評估冠狀動脈微循環的可靠指標，是一項侵入性檢查，但操作簡便、重復性強且不受心外膜冠狀動脈循環影響［3］。γ-谷氨酰轉移酶（gamma-glutamyl transpeptidase，GGT）主要參與機體中谷胱甘肽代謝，是一種內源性抗氧化劑。有研究表明，GGT 與心血管疾病有關［4-5］，可作為獨立于傳統心血管危險因素的預測因子［6］，并在冠心病中越來越受到重視。目前，國內外關于冠狀動脈微循環與血清GGT 水平的研究報道較少。本研究旨在探討GGT 水平與冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3月—2017年12月江蘇省蘇北人民醫院心內科收治的冠狀動脈造影正常的胸痛患者44 例，均以胸痛為主要表現但冠狀動脈造影正?；驘o明顯狹窄（冠狀動脈狹窄率≤50%）。根據IMR將所有患者分為A組（IMR＜25，n=29）和B組（IMR≥25，n=15）［7-8］。排除標準：（1）有心肌梗死病史者；（2）合并心臟瓣膜疾病、先天性心臟病者；（3）合并甲狀腺功能亢進/減退癥、慢性阻塞性肺疾病或肺源性心臟病者；（4）合并脂肪肝，病毒性、藥物性或自身免疫性肝病等者；（5）膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）等升高者；（6）近期飲酒者。本研究經江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料 包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史等。

1.2.2 實驗室檢查指標 兩組患者均于入院后次日抽取空腹靜脈血，采用羅氏診斷產品（上海）有限公司生產的Cobas e601 全自動生化分析儀檢測GGT、ALT、AST、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG），試劑盒均購自羅氏診斷產品（上海）有限公司，嚴格按照說明書進行操作。

1.2.3 冠狀動脈造影檢查結果 所有患者住院期間經專業心內科醫師行橈動脈冠狀動脈造影檢查，以常規造影體位觀察冠狀動脈病變部位及狹窄程度，其結果由心導管專業醫師判斷。

1.2.4 IMR 將無側孔的6 F指引導管插入冠狀動脈口，將校正過的帶有壓力-溫度感受器的壓力導絲通過指引導管穿過冠狀動脈狹窄處的遠端2/3 以上（冠狀動脈造影結果正常的患者以前降支為測量血管）測量平均動脈壓力（Pa）；固定壓力-溫度感受器位置不變，向冠狀動脈內快速注射室溫0.9%氯化鈉溶液3 ml，重復3 次，計算靜息狀態下室溫0.9%氯化鈉溶液的平均傳導時間；靜脈泵入三磷酸腺苷二鈉注射液（蕪湖康奇制藥有限公司生產，生產批號：17082401）140 μg·kg-1·min-1，使冠狀動脈達到最大充血狀態，再次向冠狀動脈內快速注射室溫0.9%氯化鈉溶液3 ml，重復3 次，計算最大充血狀態下的平均傳導時間（Tmn），同時記錄冠狀動脈遠端壓力（distal pressure，Pd），計算IMR，IMR=Pd×Tmn。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析，采用Shapiro-Wilk 檢驗（W 檢驗）進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，采用秩和檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。GGT、HDL-C 與冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 的相關性分析采用Pearson 相關分析及多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及實驗室檢查指標 兩組患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、GGT、ALT、AST、Scr、BUN、SUA、TC、HDL-C、LDL-C、TG 比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 相關性分析 Pearson 相關分析結果顯示，GGT 與冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 呈正相關（r=0.401，P＜0.01，見圖1A），HDL-C 與冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 呈負相關（r=-0.320，P＜0.05，見圖1B）。以IMR 為因變量，GGT、HDL-C 為自變量進行多元線性回歸分析，結果顯示，GGT 與冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 呈正相關，而HDL-C 與冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 呈負相關（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者一般資料及實驗室檢查指標比較Table 1 Comparison of general information and laboratory examination results between the two groups

表2 冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 相關因素的多元線性回歸分析 Table 2 Multivariate linear regression analysis on related factors IMR in chest pain patients presenting normal coronary angiography

3 討論

血清GGT 是一種分子量為68 000 Da 的糖基化蛋白，其存在于多種細胞膜表面及微粒體上，在體內主要參與谷胱甘肽的代謝。谷胱甘肽是體內重要的抗氧化劑，具有對抗脂質氧化應激、減輕炎性反應等作用，而GGT 可拮抗谷胱甘肽這種作用［9］。PAOLICCHI 等［10］對冠心病患者進行動脈內膜切除術，通過組織化學等染色方法在冠狀動脈粥樣硬化斑塊內發現了具有催化活性的GGT，為GGT 直接參與動脈粥樣硬化斑塊內低密度脂蛋白的氧化以及動脈粥樣硬化進展提供了病理基礎。已有研究證實，GGT 參與了動脈粥樣硬化發生，可能與其氧化應激、炎性反應有關［4］。DEMIR 等［11］發現心臟X 綜合征患者GGT 活性高于健康對照組，提示GGT可以作為微循環內皮功能障礙、動脈粥樣硬化和氧化應激的間接標志物。

圖1 GGT、HDL-C 與冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 相關性分析的散點圖Figure 1 Scatter plot for correlations of GGT and HDL-C with IMR in chest pain patients presenting normal coronary angiography

目前，冠狀動脈微循環相關研究越來越多，而冠狀動脈微循環的評估方法主要分為非侵入性檢查和侵入性檢查，前者主要有經胸多普勒超聲（transthoracic Doppler echocardiography，TTDE）、心臟磁共振成像、正電子發射型計算機斷層成像等；后者有冠狀動脈血流儲備分數（coronary flow reserve，CFR）、溶栓治療心肌梗死血流分級（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）、IMR 等，IMR 具有操作簡單、可重復、不受心外膜冠狀動脈循環影響等特點。FEARON 等［12］通過對直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的253 例急性心肌梗死患者隨訪3年發現，PCI 后即刻IMR＜40 的患者病死率及因心力衰竭再入院率降低，提示IMR 可作為急性心肌梗死患者PCI 后預后的獨立預測因子。另外，LEE 等［13］對139 例無明顯心外膜冠狀動脈病變患者檢測IMR 發現，29 例患者存在微循環損傷（IMR＞25），提示對冠狀動脈造影正常的患者行IMR 可對其診斷和治療提供重要信息。

本研究結果顯示，GGT 水平與冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 呈正相關，提示隨著GGT 水平升高冠狀動脈造影正常的心肌缺血患者IMR 增高，其發生CMVD 風險亦增高。?IFT?I 等［14］通過TTDE 檢測無明顯冠心病危險因素患者的CFR 發現，與中、低水平GGT 患者相比，高水平GGT 患者CFR 明顯受損。

本研究結果顯示，HDL-C 水平與冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 呈負相關，可能因HDL-C 具有抗炎、抗氧化、抗血栓作用，能有效改善患者血管內皮功能［15］，同時HDL-C 水平降低可導致炎性因子的過度表達，引起血管內皮功能紊亂。殷培明等［16］研究認為，HDL-C水平降低可能在CMDV 發生機制中起重要作用。

綜上所述，GGT 水平與冠狀動脈造影正常的胸痛患者IMR 呈正相關，可在一定程度上反映冠狀動脈微循環功能，而低HDL-C 水平可能參與炎性反應及CMVD的發生、發展；但本研究樣本量較小，結果結論仍有待擴大樣本量進一步證實。

作者貢獻：徐維進行文章的構思與設計；謝勇、徐日新、劉曉東進行研究的實施與可行性分析；徐維、柳書可進行數據收集、整理、分析；楊曉靜、姬楠楠進行結果分析與解釋；徐維、柳書可負責撰寫論文；謝勇負責文章的質量控制及審校；徐維、謝勇對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。