單核細胞增多在兒童反復發熱性呼吸道疾病中的意義及相關的免疫功能變化

程 遠 黃俊杰 唐敏賢

廣州市番禺區中心醫院(廣州511400)

單核細胞是重要的固有免疫細胞，通過分泌數量眾多的細胞因子,同時通過MHCⅡ分子T細胞提呈抗原，引起后者的活化和增殖，被認為是全身炎癥反應綜合征的關鍵調節劑。目前國內外研究顯示單核細胞在膿毒癥、HIV感染、心肌炎、傳染性單核細胞增多癥等情況下有升高[1]。臨床中也發現單核細胞在一些特殊病原體感染中升高的比例較一般細菌、病毒高。在兒科臨床工作中，我們常常會遇到一些反復發熱且治療效果欠佳的患兒。本項目主要探討單核細胞增多在兒童反復發熱性呼吸道疾病的臨床意義及相關的免疫功能上的變化，重點探討一些特殊病原體對患兒單核細胞及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年9月—2016年9月在廣州市番禺區中心醫院兒科住院的發熱患兒為試驗組，所有患兒均有反復發熱(即發熱時間持續≥5天)并確診為呼吸道感染(包括上呼吸道感染、支氣管炎及肺炎病例)。排除標準：①患有肺結核、急性肝炎、艾滋病或其它特殊傳染病患兒；②先天性疾病、免疫缺陷性疾病者；③近期使用過糖皮質激素及免疫抑制劑使用史；④合并其它系統疾病及多器官功能損害者。試驗組年齡在1個月～12歲，共274例(男157例，女117例)，并分為試驗1組(單核細胞正常組)和試驗2組(單核細胞升高組)。其中試驗 1組(單核細胞正常組)110例，男57例，女53例，年齡為(3.84±2.58)歲；試驗2組(單核細胞升高組)164例，男88例，女76例，年齡為(3.08±2.12)歲；并抽取同年齡段109名健康體檢兒童為健康組，男57例，女52例，正常組年齡為(3.57±2.76)歲。三組的年齡、性別無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

對試驗組進行外周血常規、呼吸道九項病原檢測[包括乙型流感病毒(FB)、甲型流感病毒(FA)、副流感病毒(PIV)、嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒(ADV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、肺炎支原體]、肺炎支原體IgM抗體、免疫球蛋白(包括IgA、IgG、IgM)、C3、C4檢測及淋巴細胞亞群分析，細菌培養、胸片等檢測，對懷疑手足口病或皰疹病毒感染的患兒進行手足口三項檢測[包括腸道病毒RNA(EV-RNA)、腸道病毒71型RNA(EV71-RNA)、柯薩奇病毒A16型RNA(CA16-RNA)。對健康組進行外周血常規、免疫球蛋白及淋巴細胞亞群分析。

外周血常規采用HF3000血常規儀進行檢測，均為患兒發熱3天內的血常規(包括門急診的血常規)，其中單核細胞百分比>10%和絕對值>0.6×109/L為陽性；肺炎支原體IgM抗體檢測采用明膠顆粒法(MP-IgM抗體≥1:80為陽性)；呼吸道九項病原檢測利用間接免疫熒光法檢測乙型流感病毒、甲型流感病毒、副流感病毒、嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體；采用單向瓊脂擴散法檢測血清免疫球蛋白定量(IgG<7.0 g/L，IgA<0.8 g/L，C3<0.9 g/L，C4<0.1 g/L為降低，IgM>2.4 g/L為升高)；用雙色熒光標記抗體組成的試劑盒檢測人淋巴細胞亞群分析，其中Th/TS(即CD3+CD4+/CD3+CD8+)正常值為0.68～2.47。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 試驗組與健康組單核細胞升高比例的比較

從表1可以看出，兩組間單核細胞陽性率比較有統計學差異(χ2=42.52，P<0.01)。提示發熱患兒單核細胞升高比例較正常兒童有差異(見表1)。

表1 對照組單核細胞陽性率的比較[n(%)]

2.2 試驗1組(單核細胞正常組)和試驗2組(單核細胞升高組)各種病原陽性例數的比較

從表2可以看出，單核細胞升高在乙型流感病毒、肺炎支原體和腸道病毒(EV)感染者中升高(陽性率分別為67.1%、45.1%、11.6%)，與試驗1組比較，有差異(χ2分別=13.72、6.33、4.43，P均<0.05)。FA、PIV、嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、肺炎衣原體、ADV、RSV、EV71、CA16、細菌感染者中單核細胞升高比例分別為2.4%、2.4%、11.6%、3.7%、0.6%、3.7%、3.7%、1.2%、0、11.6%，與試驗1組比較無差異(P>0.05)，可見單核細胞在這些病原感染中較少升高，見表2。

表2 試驗1組與試驗2組各種病原陽性例數的比較[n(%)]

2.3 試驗1組(單核細胞正常組)、試驗2組(單核細胞升高組)與健康組免疫功能的分析比較

從表3可以看出，試驗1、2組患兒的血清球蛋白IgG、IgA、C3降低的陽性率與健康組比較有統計學差異(χ2=11.21，35.68，7.41，P均<0.05)。而試驗2組的免疫球蛋白IgM升高陽性率(11.0%)，與試驗1組(2.7%)和健康組(4.6%)比較有統計學差異(χ2=8.25，P<0.05)。另外，三組間C4降低陽性率、Th/TS倒置陽性率的比較無差異(P均>0.05)，見表3。

表3 試驗1、2組與健康組免疫功能的分析比較[n(%)]

3 討 論

病毒、肺炎支原體、細菌是兒科發熱性疾病中常見的病原體。其中，流感病毒、手足口病毒、肺炎支原體等傳染性較強，且臨床上常發現有不少重癥感染者，其癥狀包括發熱不退、中樞神經系統感染等，甚至危及生命。流感患兒中目前仍以乙型流感病人為主，第二位為甲型流感，近年來乙型流感病毒的流行明顯加強[2]，而甲型流感病毒臨床癥狀往往較乙型流感重，可繼發肺炎、呼吸衰竭、心肌炎等癥狀[3]。肺炎支原體是一種介于病毒與細菌之間的最小原核生物，可引起高熱持續不退、發熱反復、全身中毒癥狀等表現。手足口病是兒科常見的重癥疾病之一，尤其是腸道病毒71型，嚴重者可引起肺出血、腦干腦炎等并發癥[4]?？梢姡鞲胁《?、手足口病、肺炎支原體均是兒童最常見及最危險的疾病之一。

單核細胞更被認為是全身炎癥反應綜合征的關鍵調節劑[1]，它能吞噬、清除受傷或衰老的細胞，并誘導淋巴細胞的免疫反應，分泌多種細胞因子、補體、反應性氮中介產物等活性產物。國外研究發現膿毒血癥患者外周單核細胞上TLR2和CD14分子的表達遠高于健康志愿者(P<0.001)[5]，可見單核細胞在重癥感染性疾病常常升高。而國內外研究顯示單核細胞在兒童流感病毒、支原體感染、手足口病等情況下常升高[6-8]。本研究顯示，單核細胞在乙型流感病毒、肺炎支原體和腸道病毒(EV)感染者中升高(陽性率分別為67.1%、45.1%、11.6%)，與單核細胞正常組比較有統計學差異(P均<0.05)。本研究中所選用的外周血常規均為患兒最早檢測的血常規，(均為發熱3天內的血常規，包括門急診的血常規)，所以從研究結果可見，乙型流感病毒、肺炎支原體和腸道病毒(EV)感染者更早出現單核細胞的升高。本研究中存在的不足：單核細胞在甲型流感病毒、EV71感染中無升高，與國內研究有差異[6、9]，可能是因為甲型流感病毒、EV71例數不足所致。

從本研究發現，發熱組的患兒的血清球蛋白IgG、IgA、C3降低的陽性率與健康組比較有統計學差異(P均<0.05)，說明發熱≥5天的患兒常出現免疫功能的紊亂。免疫球蛋白IgM在急性感染中常出現反應性升高，感染越嚴重的患兒免疫球蛋白IgM的濃度上升越明顯[10-11]，而本研究顯示單核細胞升高組中有11.0%的患兒出現免疫球蛋白IgM升高，與單核細胞正常組(2.7%)和健康組(4.6%)比較有差異(P<0.05)，也從另一個側面說明在疾病早期出現單核細胞升高時，我們需要排除重癥的感染，尤其注意排除流感病毒、肺炎支原體、手足口等。另外，三組間Th/TS倒置陽性率的比較無差異，與國內外研究不同[12-13]，這可能與本研究中未能具體按病情輕重繼續分組有關。

近年來，流感病毒、手足口病、肺炎支原體常在兒童中呈季節性流行，且不乏有重癥病例，特別是流感病毒和重癥手足口病，往往會導致肺出血、腦干腦炎等危及生命的并發癥，而兒童早期癥狀并不典型，加上小兒抽血困難、家屬不配合治療等部分因素的影響，給診治帶來一定困難。本研究的目的是通過研究早期識別重癥患兒，為門急診醫生提供參考。當兒科門急診醫生在面對一些反復發熱或常規抗生素治療效果欠佳的患兒，如果其早期血常規提示單核細胞比例及計數升高者，需要注意排除重癥感染患兒。特別是血象中白細胞、中性粒細胞不高者或輕度升高者，結合季節性，需要注意流感病毒、支原體感染或手足口病的可能。本研究仍有不足之處，希望通過繼續深入的研究和加大樣本量，得出更多的結論。通過本研究希望能為臨床的診治提供參考，為縮短患兒療程和及早治療提供幫助。