ESD與STER在上消化道黏膜下腫物切除中的選擇與對比研究

劉 超 張 龍 王 紅

廣州市第一人民醫院, 華南理工大學附屬第二醫院 (廣州 510180)

近年來隨著內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)的發展，ESD與傳統外科手術相比，創傷小，并發癥少，完整切除率高，住院時間短，恢復快，在臨床應用廣泛[1-3]。對于絕大多數上消化道黏膜下腫物，ESD均可以達到切除要求，因此原來需要開腹或者腹腔鏡、胸腔鏡等手術治療的疾病，現可以在內鏡下直接微創切除。黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)是在ESD技術的基礎上進一步發展起來的一項內鏡技術，它在消化道黏膜層與固有肌層之間建立一個黏膜下隧道，即保證了消化道黏膜的完整性，減小了創面，又降低了術后并發癥[4- 6]。本研究就STER及ESD在上消化道黏膜下腫物中的應用進行探討，以便指導臨床，對于不同部位，不同瘤體特征的上消化道黏膜下腫瘤，選擇更為合理的內鏡治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2012年6月—2018年10月在廣州市第一人民醫院消化疾病內鏡中心確診為上消化道黏膜下腫瘤，同意行內鏡下ESD或STER治療的64例患者納入本研究。排除標準：嚴重的心肺疾病及凝血功能異常者，各種原因使用抗凝及抗血小板聚集藥物術前一周未停藥患者。術前告知內鏡手術的風險及獲益，患者及其家屬簽署手術知情同意書。64例患者由經驗豐富的內鏡醫生根據病變部位，內鏡下表現情況及操作可行性，綜合考慮后選擇ESD或STER進行黏膜下腫瘤切除，ESD組34例，STER組30例，其中41例患者內鏡檢查前存在不同程度的腹脹，噯氣，腹部腫塊等消化道非特異性癥狀，余患者無任何癥狀，在體檢時發現。

1.2 器械及配件

Olympus 260 J胃鏡帶附送水功能、ERBE公司高頻電切裝置(ICC 200，ERBE，德國)、內鏡CO2氣泵(CR4500)、內鏡送水泵、注射針(NM-200 L-,423，Olympus)、Dual knife(KD- 650 Q，Olympus)、IT2 電刀(KD- 612 U，Olympus)、鈦夾(HX- 610-135 L)、透明帽(D-201-11804，Olympus)、電凝止血鉗(FD- 411 QR，Olympus)、OTSC吻合夾(12/6 t)等。

1.3 手術方法

內鏡下治療的64例患者中排除了嚴重的心肺功能異常，術前檢查無嚴重凝血功能異常等情況。由技術成熟且經驗豐富的內鏡醫生完成，術前30分鐘預防性使用抗生素。患者于丙泊酚靜脈注射全身復合麻醉后，內鏡利用CO2氣泵充氣，開始進行操作。

ESD操作：手術前將透明帽附加在胃鏡前端，①標記：用Dual刀于隆起病灶邊緣進行電凝標記；②黏膜下注射：將5 mL靛胭紫、1 mL腎上腺素和100 mL生理鹽水混合配成溶液，多點黏膜下注射于隆起病灶邊緣標記點外側；③切開病變外側緣黏膜：應用Dual刀沿病灶邊緣標記點切開黏膜；④剝離病變：應用Dual刀或IT2刀切開黏膜下層.顯露瘤體包膜后于邊緣對瘤體進行完整剝離：有時剝離近結束時采用圈套器于病變根部圈套病變完整電切：在剝離的過程中如果需要可重復進行注射；⑤標本處理：將腫瘤切除后，用圈套器或鉗子小心取出，測量大小，甲醛固定送病理檢測，行HE染色劑免疫組化(抗體為CD117，CD34，DOG1，SMA，Vementin，Desim等)明確性質。⑥創面處理：切除病變后對于創面可見的小血管電凝處理：如有穿孔可應用金屬止血夾夾閉，一般用3～10枚，若穿孔太大，可用尼龍圈荷包縫合或者OTSC吻合夾進行穿孔封閉。

STER操作：手術前將透明帽附加在胃鏡前端，①標記：距離腫瘤近口側5 cm處予以靛胭脂+生理鹽水混合液黏膜下注射，直至黏膜抬舉征(+)。②建立隧道：沿著黏膜下層和固有肌層之間的間隙建立隧道，嚴格注意組織結構，避免損傷黏膜，把握隧道方向。對于黏膜下的大血管用止血鉗進行預防性電凝處理，以免發生出血而影響手術視野，加大手術穿孔、感染等風險。③切除腫瘤：分離腫瘤，先電切分離腫瘤與黏膜層之間的組織，止血鉗電凝預處理腫瘤相關血管，最后分離腫瘤與固有肌層，小心切除肌附著點，并嚴密止血。④標本處理，同ESD操作。⑤隧道處理：用止血鉗電凝處理出血點及血管殘端，用生理鹽水沖洗隧道，清理隧道內的液體，鈦夾夾閉隧道開口,一般用3～6枚左右的鈦夾。

1.4 術后處理

所有病例術后禁食，常規PPI、抗生素、心電監護，吸氧、營養支持治療等，注意有無皮下氣腫，腹痛，腹脹、氣促，紫紺、發熱等情況，第二天若無出血，腹痛，可進食流質飲食，再逐步過渡到半流，軟食，正常飲食等。若術中出現氣腹及皮下氣腫的患者，看氣腹及皮下氣腫情況，量少或腹脹不明顯時，可不予以特殊處理，待CO2自行吸收，若腹脹明顯，氣下捻發感明顯時可進行腹腔穿刺予以排氣，待患者腹痛程度好轉，繼續檢測生命體征，禁食時間比無腹痛等并發癥患者延長；若術中出現穿孔等患者，禁食時間需進一步延長，并密切檢測患者腹痛、腹脹及發熱等情況。

1.5 隨訪及預后

患者痊愈出院后于第1、3、12個月等進行隨訪，復查胃鏡觀察創面愈合及有無復發等情況，之后建議患者每年復查胃鏡、必要時CT、超聲胃鏡等檢查，判斷預后及轉移情況，若在他院復查的，則進行電話回訪。

1.6 統計學方法

對患者臨床資料及術后隨訪資料采用描述性統計(對分類變量采用頻率和百分數，對于連續變量采用平均值和標準差)，并使用t檢驗、卡方檢驗用于組與組間差異的比較，以P<0.05確定是否存在統計學差異。

2 結果

2.1 一般情況(性別，年齡)兩組沒有觀察到明顯差異，見表1。

2.2 ESD組及STER組腫物直徑、腫物位置(食管、賁門、胃大彎、胃小彎、胃底)、內鏡表現(腔內為主或以腔外生長為主)、完整切除率及病理類型比較(見表1)。ESD組34例中有28例內鏡下顯示瘤體主要以腔內生長，形狀規則有22例，直徑大小為(1.73±0.55)cm，主要位于胃底、胃體大彎(胃底及胃體大彎側總例數為25例，占總例數的百分比為25/34)；STER組30例中有27例內鏡顯示瘤體大部分以腔外生長為主，3例為腔內生長，形狀規則的病例數只有6例，直徑大小(1.66±0.66)cm，瘤體主要分布于食管、胃體小彎(食管、胃體小彎總例數為21，占總例數的百分比為21/30)。ESD組手術時間(48.45±23.16)min，STER組手術時間(21.35±14.69)min，兩組比較有差異，兩組直徑大小比較差異無統計學意義。ESD組及STER組兩組病理均為良性，沒有觀察到明顯差異。見表1：

表1 ESD組與STER組病例特點比較

NS=no significant

2.3 ESD組固有肌層有16例穿孔，STER組優8例固有肌層穿孔，ESD組穿孔率47.06%(16/34)高于STER組26.67%(8/30)，STER組有3例出現了皮下氣腫，后自行吸收好轉。ESD組出現了1例氣胸，5例氣腹，延長禁食時間，對癥處理后痊愈出院。兩組均無術中無法預料的大出血及遲發性出血，消化道瘺等不良事件。

2.4 預后：64例患者接受了3～24個月的隨訪，復查胃鏡，所有患者黏膜切口均愈合良好，隨訪期內未見局部復發及遠處轉移，ESD組及STER組兩組沒有觀察到明顯差異。

3 討 論

上消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors SMTs)是一組來源于黏膜下層病變的統稱，在內鏡下常表現為黏膜的隆起性病變，大部分以良性病變為主，SMTs一般無特殊臨床癥狀，偶在體檢中發現，亦可表現為非特異性消化道癥狀，以平滑肌瘤及間質瘤多見[7]。目前國際上對于小于2 cm的SMTs多建議密切隨訪,而對于≥2 cm的SMTs多主張手術治療，然而這類患者一般心理壓力較大，部分病人不愿接受定期內鏡隨訪，加上SMTs存在出血及癌變的傾向，雖超聲內鏡檢查可明確瘤體來源，但確定腫瘤組織類型仍需要依靠穿刺活檢，費用較高。隨著消化內鏡技術的發展，絕大多數SMTs可通過內鏡技術進行有效切除，因此早期內鏡下治療不僅能獲取完整病理，指導臨床下一步治療方案，而且有效切除了瘤體，解除患者的心理壓力。內鏡黏膜下剝離術(ESD)和黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)作為內鏡技術的兩種方法，在臨床應用廣泛，與外科手術相比ESD和STER技術具有創傷小、住院時間短、住院費用低、患者痛苦程度小等優點。

內鏡黏膜下剝離術(ESD)是直接切開包裹瘤體的黏膜，分離瘤體至完整切除，最后封閉創面。它不改變消化道結構，能提高術后患者的生活質量，因此絕大多數的上消化道黏膜下腫瘤均可以采用此技術治療。ESD技術對病變大小限制不大，整塊切除率及完整切除率高于EMR(endoscopic mucosal resection,EMR)，但穿孔率高[8]。納入本研究的34例患者，腫物的切除率為100%，追蹤均無復發及轉移，也表明了ESD是治療消化道黏膜下腫瘤的有效手段，可以完整切除病灶并提供完整的病理資料。本研究ESD組有16例出現了穿孔，穿孔率占病例數的47.06%，固有肌層穿孔后，創面較大，受內鏡醫生技術的影響，有時候很難進行內鏡下縫合，個別甚至需要中轉開腹腹腔鏡輔助進行創面縫合，也加大了消化道瘺并感染的情況，并且隨ESD操作時間的延長，長時間注氣使得胃腔內積聚了大量氣體，而且隨著剝離位置的深入，也增大了穿孔的風險，加上ESD缺少漿膜層的保護，也容易造成感染[9]，因此ESD技術的穿孔、出血、感染成為影響ESD技術發展的主要限制因素。

STER技術是以ESD為基礎的內鏡技術進展，它在消化道黏膜層與固有肌層之間建立隧道后，直達病變處進行切除，不僅耗時短，建立隧道后擴大空間更加易于內鏡醫生操作，而且能將病變完整切除，避免了腫物所在處黏膜的破壞，很好的保護了手術創面，感染，穿孔的風險大大降低了[4- 6]。我們對比ESD組47.06%的穿孔率，STER固有肌層穿孔8例，穿孔率占病例數的26.67%，雖然出現了固有肌層的穿孔，但STER保留了黏膜層，在黏膜完整的情況下，固有肌層的穿孔也不必縫合，利用金屬鈦夾夾閉后隧道口，有效的防止了消化道液外滲，因此相對而言不會造成消化道瘺和胸腹腔的繼發感染[10]。本研究發現STER組的手術時間低于ESD組，差異有統計學意義，我們認為這與STER技術建立隧道后視野更加清晰，暴露瘤體更充分有關。由于內鏡角度及胃腔解剖結構的限制，胃底、胃體大彎這些部位，難以建立黏膜下隧道或者無法建立隧道，因此在這些部位的上消化道黏膜下腫瘤，我們選擇ESD能更好的達到切除瘤體的目的，而賁門的位置，受解剖結構的影響，偏腔內生長的，我們優先選擇ESD，而偏腔外生長的，建議優先選擇STER，因此若瘤體位于賁門，ESD和STER技術均可以考慮。STER建立隧道后，通過預處理，視野相對ESD更加清晰，能更好的暴露瘤體周圍的情況，尤其是在瘤體形狀不規則(菱形，長條形，類正方形、分葉等)的情況下，STER技術也能很好的進行瘤體的完整切除。對比兩組發現STER組瘤體大部分以腔外生長、形狀不規則為主，且瘤體部位主要位于食管、胃體小彎，ESD組大部分以腔內生長為主，形狀規則，且瘤體部位主要位于胃底、胃體大彎。當然STER技術的成熟與內鏡醫生豐富的經驗及嫻熟的技術分不開，建立黏膜下隧道時，我們需充分進行電凝止血預處理，因此在這些部位沿著黏膜下層和固有肌層間隙進行分離時，應用止血鉗對于較粗的血管進行預處理，以減少出血，IT刀力度的把握需謹慎，防止損傷黏膜層。因此STER技術的優點是瘤體以腔外生長為主，形態欠規則的情況下，采用此技術治療不僅能完整切除瘤體，而且操作時間相比ESD技術較短。

總之，對于上消化道黏膜下腫瘤，ESD和STER是一種安全和有效的治療手段；若瘤體形態欠規則，以腔外生長為主，位于食管、胃體小彎這些部位時，我們優先選擇STER，既可以節省手術時間，又能減少穿孔；若瘤體形態規則，以腔內生長為主，位于胃底、胃體大彎，我們優先選擇ESD。當然本研究為回顧性研究，非對照性，存在一定的局限性，且納入的病例數較少，選擇上有一定偏倚，有待于大樣本的進一步分析研究。