遠程干預聯合血糖監測對糖尿病前期人群綜合管理的探討

王東江 黃 魯 強瑞英

廣州市干部療養院體檢中心(廣州510530)

糖調節受損(IGR)又稱為糖尿病前期，是介于正常人與2型糖尿病之間的狀態，如不加以干預，90%的糖尿病前期患者最終都發展成糖尿病[1]。我國的大慶研究、美國的糖尿病防治計劃都對糖尿病前期人群采取生活干預等措施，效果良好[1-2]。但隨著社會的快節奏發展，集中教學干預的方式難以保證良好的依從性和持續性，因此需要探索一種新的糖尿病前期干預模式。廣州市干部療養院在公務員群體中篩查出糖尿病前期人群，開展遠程生活方式干預及血糖監測的管理研究，以期增強干預對象的依從性，探索一種更好的糖尿病預防方法。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2017年3月1日—10月31日來廣州市干部療養院進行體檢的公務員人群，年齡20～70歲，該人群每年固定來我院體檢及短期休養。納入標準：①符合糖尿病前期的診斷標準[3]；②自愿參與本研究。

1.2 排除標準

①既往已診斷為1型或2型糖尿病；②已經開始藥物干預的糖尿病前期人群；③妊娠期或哺乳期婦女。

5 000名體檢者中，符合研究條件的共253人，隨機分為常規干預組125人，及綜合干預組128人。本研究所有對象均知情同意且獲得廣州市干部療養院倫理審批。

2 方 法

2.1 臨床及生化檢查

測量所有研究對象的身高、體質量、血壓，計算體質量指數(BMI)；檢測空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平；血糖專項檢查，包括口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖(OGTT-2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1 c)、空腹胰島素，并計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)。

2.2 常規干預組

在第1年體檢完成后，現場給予以病情分析、糖尿病知識教育、運動飲食教育、自我監控教育。第2年回院接受全面體檢及評估。

2.3 綜合干預組

在常規干預組的基礎上，對綜合干預組進行遠程管理及血糖監測。

(1)管理人員：由2名內分泌科醫生作為主要管理人員，負責初次教學、遠程生活方式指導、問題解答、健康資訊推送等。1名健康管理師(護士)作為協助人員，負責綜合干預組的資料登記、血糖儀的教學、定期隨訪提醒、血糖數據的登記等。

(2)管理準備：登記綜合干預組個人資料、加入管理微信，也可安裝e健康APP以便傳輸血糖數據。每人發放強生穩豪血糖儀一臺，每季度發放血糖試紙、一次性針頭等耗材。

(3)填寫問卷：包括基礎問卷及血糖知識問卷，以便了解干預對象的基本資料，以及對血糖知識的知曉情況，便于綜合管理。

(4)既往健康情況分析及血糖健康教育：針對本年及既往體檢的健康情況，醫生進行一對一分析講解及專項血糖健康集體教育。教育內容主要包括，糖尿病流行情況、糖尿病及糖尿病前期的診斷標準、糖尿病的危害、糖尿病的預防措施、生活注意事項、血糖儀使用方法等等。并提供飲食、運動、中醫調理、心理調理建議處方，飲食要求每日蛋白質、脂肪、碳水化合物的比例為1:1:2，根據職業特點給出每日熱卡。運動推薦以快走及慢跑等有氧運動為主，每周運動時間不少于5次，每次不少于30min。

(5)離院管理：由醫生通過微信及APP實施一對一的管理，回答患者的提問，每周在朋友圈推送健康資訊，每2～4周進行主動微信隨訪。隨訪內容包括目前健康狀況、飲食運動處方執行情況等，并要求受管理者上傳近期血糖值。每季度開展活動，如組織現場餐飲教學活動，及組織爬山、徒步等運動項目。

(6)第2年回院接受全面體檢及評估。

2.4 統計學分析

3 結 果

3.1 基本資料

常規干預組第2年未能回院體檢者20人，共完成105人，其中男62人(59.0%)，女43人(41.0%)，年齡40～70(52.7±8.1)歲。綜合干預組未能堅持完成綜合干預及第2年未能回院體檢者共17人，最終完成111人，其中男57人(51.4%)，女54人(48.6%)，年齡29～65(52.2±8.8)歲。兩組人群的年齡和性別相比，差異無統計學意義(P>均0.05)。

3.2 常規干預組和綜合干預組血糖血脂及其他指標比較

第1年兩組間的血糖血脂及其他指標均無統計學差異(P>0.05)。

常規干預組第2年FPG、OGTT-2 hPG、HbA1 c高于第1年(P<0.01)。綜合干預組第2年的FPG、OGTT-2 hPG、HOMA-IR、HbA1 c低于第1年(P<0.01)(表1)。

3.3 第2年常規干預組與綜合干預組糖尿病前期的轉歸

常規干預組及綜合干預組分別有28.6%和10.8%的人群轉化為2型糖尿病，11.4%和18.9%的人群轉化為糖耐量正常人群，60.0%和70.3%的人群仍然保持糖尿病前期狀態，兩組人群的轉歸率有統計學差異(χ2=11.607，P=0.003)(表2)。

表1 常規干預組和綜合干預組血糖血脂及其他指標比較

表2 常規干預組與綜合干預組糖尿病前期的轉歸[例(%)]

3 討 論

我國2008年的調查結果顯示，20周歲以上的成年人中糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病前期的比例高達15.5%[4]。2013年的調查顯示，糖尿病患病已經升至10.4%[3]，糖尿病的提前防治已經非常必要。

IGR包括單純空腹血糖受損(IFG)、單純糖耐量受損(IGT)，以及空腹血糖受損聯合糖耐量受損(IFG+IGT)。研究顯示，IGR人群每年有5%～10%的糖尿病前期人群轉化為2型糖尿病，而基于飲食及運動控制的生活干預可以延緩糖尿病前期人群進入2型糖尿病的時間[1]。IFG的原因是基礎胰島素分泌缺陷及外周組織的胰島素抵抗，IGT的原因除胰島素的抵抗外還包括餐后胰島分泌受損。胰島素抵抗的原因與遺傳以及可改變的環境因素相關。已有大量研究證實，通過飲食指導以及運動指導等手段可以改善患者的胰島素抵抗[5- 6]，可以減輕體質量改善血糖、血脂等指標[7]。此外健康教育也是降糖的重要手段[8-9]，但是教育為主的血糖管理強調患者積極主動參與，往往患者集中教育一次后，在平常生活中缺乏監督及指導跟進，患者依從性不高，自我監控能力差，飲食控制、有氧運動、減輕體重質量等措施無法持續進行，最后導致干預效果大打折扣[10-11]。

本研究在每年體檢篩查出糖尿病前期人群后，開展集中宣教。綜合干預組以微信等遠程溝通工具開展生活方式干預為基礎，加上定期檢測血糖，該組患者可以感受到生活干預對日常血糖數據的改善，并可及時得到專業醫生的指導，干預效果及患者依從性得到明顯的強化。使用手機APP溝通的優點還在于，溝通時無需立即回復，可在閑時予以回復，不干擾患者及醫生的日常工作及生活，長久交流不會造成雙方的反感。此外，還可以在朋友圈等推送保健信息，內容豐富多樣，可加入管理者的飲食、運動等健康生活示范，以身邊朋友的方式展現給受干預人群，讓他們的接受干預的程度更高。

本組研究顯示綜合干預組在遠程生活干預加血糖監測的管理模式下，第2年的FPG、OGTT-2 hPG、HOMA-IR、HbA1 c，以及其他代謝指標的BMI、TC、TG、LDL-C、舒張壓均低于干預前一年。提示綜合干預措施對改善葡萄糖調節受損效果顯著，不但改善了胰島素抵抗情況而且改善了其他代謝指標。而常規干預組第2年的FPG、OGTT-2 hPG、HbA1 c高于第1年，僅其他指標中的BMI、HDL-C、收縮壓、舒張壓低于第1年。說明僅僅每年的體檢加一次健康教育，雖然改善了患者的體質量及血壓，但是由于沒有得到持續有效的生活指導，沒有改善患者高血糖的進展，也沒有改善血脂等代謝指標。在兩組糖尿病前期人群第2年的轉歸上，綜合干預組有10.8%的患者轉變成2型糖尿病，常規干預組則有28.6%的患者轉化成2型糖尿病，與上述結果相符。

年度體檢目前是發現糖尿病前期人群的主要途徑，這些人群在集中教育后，如不加以隨訪跟進以及血糖監控，很多患者的生活習慣又漸漸回到以前的模式，無法改變糖尿病的進程。本研究的綜合干預組采用一對一的遠程干預加血糖監測管理手段，尊重隱私，摒棄群聊，受管理對象的接受程度高，因此取得了較好的干預效果，有效地預防了糖尿病的發生。