19例慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療術(shù)后應(yīng)答反應(yīng)的臨床觀察分析

陳嘉楠 張艷芳 王 麗

新疆維吾爾自治區(qū)石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)三科 (石河子 832000)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)是近20年發(fā)展起來的治療失同步性收縮性心力衰竭的有效措施。通過植入右房、左室、右室電極，發(fā)放電脈沖，恢復房室、室間和室內(nèi)協(xié)調(diào)收縮，改善心臟的電學失同步，進而改善心臟的機械收縮功能。目前已被許多大型臨床試驗證明能夠減少心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率，但即使嚴格按照指南篩選病人，仍有部分患者療效欠佳，即所謂無應(yīng)答，本研究旨在回顧性分析我院行心臟再同步化治療患者的應(yīng)答分布情況及長期追蹤患者生存狀況，分析心臟再同步化治療的可能預測因子及目前存在的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年11月—2017年11月于石河子大學第一附屬醫(yī)院行心臟再同步化治療的 19 例患者，其中男16例，女3例，年齡44～76(63.7±9.48)歲。缺血性心肌病11例，非缺血性心肌病8例；缺血性心肌病均經(jīng)冠狀動脈造影檢查后確診；其中2例行冠狀動脈支架植入術(shù)，1例行溶栓治療；所有患者均為左心室射血分數(shù)(LVEF)≤35%；QRS波時限均>120 ms；排除急性心肌梗死<3個月的患者。均經(jīng)組織多普勒證實心臟存在不同步。術(shù)前均經(jīng)過最佳藥物治療6個月以上，隨訪至少1年以上。根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后6個月心臟彩超檢查結(jié)果，以術(shù)后6個月LVEF升高≥5%且NYHA分級降低至少一個級別定義為CRT應(yīng)答[2]。如果在CRT植入后6個月時未達到上述標準或在此期間發(fā)生下列任何一項事件則定義為CRT無應(yīng)答：①心源性死亡；②因心衰失代償住院；③心臟移植。

本研究已經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 資料收集及觀察方法

收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)病因、NYHA分級、合并癥、身高、體質(zhì)量、術(shù)前心臟彩超及心電圖及血液、胸片等各項指標。

心電圖相關(guān)指標包括心電圖形態(tài)、QRS波時限及心電軸左偏情況及ptf-v1情況。心臟機械重構(gòu)指標采用心臟彩超：左室射血分數(shù)、左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室短軸縮短率、心室舒張容量、心室收縮容量、二尖瓣反流程度、肺動脈高壓情況。

使用EAARN評分[10]預估患者預后，具體方法為：①植入前LVEF<0.22；②年齡≥70歲；③房顫；④內(nèi)生肌酐清除率(eGFR)<60 mL·min(1.73 m2)；⑤心功能Ⅳ級。符合上述每條標準各得1分。0～1分為低危組；2～3分為中危組；>3分為高危組。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

19例患者中，10例患者CRT應(yīng)答，8例患者CRT無應(yīng)答，1例患者失訪；應(yīng)答組心功能NYHA分級Ⅱ級2例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例，無應(yīng)答組心功能NYHA分級Ⅱ級2例，Ⅲ級3例，Ⅳ級3例；應(yīng)答組及無應(yīng)答組基線紅細胞分布寬度2組有統(tǒng)計學差異(Z=-2.981，P=0.003)；而QRS波時限、腎小球濾過率、年齡、心率、血壓、BMI、左室射血分數(shù)、左房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、左室短軸縮短率、室間隔、左室后壁、心室舒張容量及心室收縮容量、胱抑素c、尿素、尿酸、白蛋白均無差異。

主要基線資料見表1。

表1 患者基線資料

注：NS為無統(tǒng)計學意義

2.2 18例患者治療前后心功能、心電圖及心臟彩超指標

本研究顯示心臟再同步化治療前后QRS波時限、心功能NYHA分級、左室射血分數(shù)、左室短軸縮短率、左室舒張容量、左室收縮容量差異均存在統(tǒng)計學意義(見表2)，而左室舒張末內(nèi)徑、左房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、心輸出量則無明顯變化。

表2 治療前后心功能分級、心電圖及心臟超聲指標比較

注：NS為無統(tǒng)計學意義

2.3 EAARN評估預后分布情況

EAARN評價為低危應(yīng)答組患者共7人，其中2例于術(shù)后7年猝死；評價為低危無應(yīng)答組共5例，1例于術(shù)后生存22個月，最終因膽囊結(jié)石伴心衰加重死亡；評價為中危應(yīng)答組患者2例，其中1例術(shù)后無改善，反復因心衰加重入院并于術(shù)后7個月再次心衰加重死亡；評價為高危患者1例，術(shù)后NYHA心功能恢復為1級，心臟彩超亦恢復正常至今；EAARN評分分布情況見表3，將EAARN評分分為低危及中高危行卡方檢驗，顯示兩組應(yīng)答分布無差異。

3 討 論

當前，心衰發(fā)病率不斷攀升且預后不良，有研究顯示，其5年生存率甚至堪比惡性腫瘤，僅有55.8%[1]，而CRT作為目前心衰非藥物治療首選治療方案，已被廣泛應(yīng)用于臨床；本研究平均隨訪46個月，5年生存率為88.88%，顯示CRT可顯著改善患者心功能NYHA分級，臨床癥狀較前改善，整體生存率大幅提高[12]；QRS波時限較治療前明顯縮短提示患者心電同步較前明顯改善；且左室射血分數(shù)、左室收縮及舒張末容積均得到明顯好轉(zhuǎn)，而左室舒張末內(nèi)徑及左房容積雖有所好轉(zhuǎn)，但差異無統(tǒng)計學意義。

表3 EAARN評分分布情況

Khatib[10]等通過5個臨床常用指標制定的EAARN 評分來預測 CRT 患者預后，但該評分終點事件僅為死亡，并未包括心衰加重及心臟移植等患者，且僅為單中心研究；楊繩文[3]等對該評分進行驗證發(fā)現(xiàn)其區(qū)分度不足并創(chuàng)建針對我國患者的CRT預后評分系統(tǒng)，納入hs-CRP、大內(nèi)皮素、NYHA心功能及左心房前后徑，因本院未能檢測患者術(shù)前大內(nèi)皮素故無法使用該評分。本研究使用EAARN評分評價患者與臨床并不符合，可能與本研究納入患者數(shù)量少，發(fā)生終點事件少，且隨訪時間長短不一；該評分是否能用于我國CRT患者療效預測仍需大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)驗證。

本研究發(fā)現(xiàn)基線數(shù)據(jù)分析中僅紅細胞分布寬度(RDW)在應(yīng)答及非應(yīng)答組中有顯著差異，RDW增加顯示心臟再同步化治療無應(yīng)答，可作為評估心衰患者心臟再同步化治療預后的評估手段。多項研究評估RDW和LV逆向重塑的基線值之間的關(guān)系從而推測RDW預測CRT預后的能力[4-5]。結(jié)果均表明，在多變量模型中，基線時RDW升高預測LV逆向重塑較少且預示患者預后不佳。AHF患者NTpro-BNP與其心功能相關(guān)且其聯(lián)合預測預后的價值較高,可能作為AHF患者心功能及患者預后評估的參考指標[13]。而Boros AM[6]對134名患者的研究表明增加的RDW可以預測接受CRT的慢性心力衰竭患者的長期死亡率，與NT-proBNP水平或其他因素無關(guān)，且RDW在死亡率預測中具有比NT-proBNP更高的風險分層值。基線RDW水平的增加也預示著缺乏超聲心動圖逆向重塑，但NT-proBNP在預測反應(yīng)性方面優(yōu)于RDW。糜家睿[7]等報道264例CRT后臨床預后及相關(guān)性分析顯示RDW與患者的心衰嚴重程度相關(guān)。RDW≥13.75%提示CRT患者遠期死亡及心臟移植的風險增加。

本研究亦發(fā)現(xiàn)心臟再同步化治療患者術(shù)后依從性較差，由于CRT應(yīng)答患者術(shù)后收縮壓、心排出量及每搏輸出量增加，同時收縮末期容積和肺動脈楔壓下降，這種血流動力學變化有賴于相應(yīng)的ACEI、ARB及β受體阻滯劑劑量的相應(yīng)調(diào)整。有小樣本研究顯示CRT植入術(shù)后β受體阻滯劑劑量由術(shù)前5.6 mg增至13.2 mg，是左心室收縮末期容積的改善及心衰預后的獨立預測因子[8]；而本院患者平均年齡較大依從性較差，術(shù)后隨意停用或自行調(diào)整用藥，且大部分患者患者病情穩(wěn)定后2～3年程控一次等，以上原因均可導致患者術(shù)后無應(yīng)答的發(fā)生；帶有家庭監(jiān)測功能的CRT設(shè)備遠程監(jiān)測，能通過每天自動傳輸患者心率變異率、心房-心室感知起搏功能、雙心室起搏百分比、室性早搏、活動量等指標，甚至可以經(jīng)胸阻抗監(jiān)測肺淤血程度，通過GSM無線通訊網(wǎng)絡(luò)或電話線上傳至云端[11]。遠程監(jiān)測能通過早期發(fā)現(xiàn)心律失常、設(shè)備問題及放電事件來提高CRT的臨床獲益[9]。其可作為依從性差或隨訪不便患者的新選擇，加強心衰CRT術(shù)后的綜合管理顯得迫在眉睫。

綜上所述，CRT能夠逆轉(zhuǎn)患者心電及機械重塑，是慢性心衰非藥物治療的首選方法。基線紅細胞寬度的增加顯示心臟再同步化治療無應(yīng)答，可作為慢性心衰患者心臟再同步化治療的預后評估因子。