右美托咪啶和瑞芬太尼對經口氣管插管血流動力學的影響

楊進斌

天津北大醫療海洋石油醫院麻醉科(天津 300452)

麻醉誘導期間喉鏡檢查和氣管插管(TI)通過交感神經刺激促進兒茶酚胺釋放，可導致血壓(BP)升高，心率(HR)增加以及心律失常，并引起心肌缺血風險，如高血壓和缺血性心臟病患者的心肌梗塞[1-2]。局部麻醉藥、β受體阻滯劑和阿片類藥物用于預防氣管插管期間的心血管改變。研究表明，芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼用于對抗氣管插管的并發癥[3- 6]。瑞芬太尼是一種非常常用的鎮痛藥，具有低分布容積和快速清除的特點。雖然可樂定是一種α-2受體激動劑，可降低交感神經系統反應并抑制有害的心血管改變，但右美托咪定作為另一種α-2激動劑，最近被廣泛使用并且比可樂定更有效[7，10-14]。此外，研究表明右美托咪定可減少麻醉和手術期間的血流動力學變化[8- 9]，而有些觀點卻否認其對氣管插管期間血流動力學反應的影響[15]。但是，有研究表明將右美托咪定插管后血流動力學變化與其他藥物進行比較[7，16-18]，許多患者的血壓升高，心率增快以及心律失常增加，表明需要進一步研究，尋找有效的藥物控制和防止這些變化。因此，該研究旨在比較使用DEX與REM進行經口氣管插管后控制血壓和心率增加的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲得書面同意后，124名患者被納入研究。 納入標準：ASAI-II級[19]， Mallampati I-II級患者[6，20]，年齡在15～65歲的患者，在喉鏡下行全身麻醉接受擇期手術者，該研究為隨機雙盲試驗，因此患者和研究分析者并未了解干預組。排除標準：ASA>II級，MallampatiⅢ～Ⅳ級(嚴重氣管插管困難患者)超過兩次插管嘗試，血壓控制不良，心血管疾病病史，內分泌疾病史(如糖尿病、甲亢或甲狀腺功能減退癥、妊娠和阿片成癮)。患者分為四組，包括生理鹽水組(NS)，DEX組(n=31)、REM組(n=31)和DEX-REM組(n=31)。

1.2 方法

術前禁食8小時，所有患者入室后接受心電、脈搏血氧飽和度和無創血壓監護， DEX組在10min內靜脈泵注DEX 1 μg/kg(將DEX用50 mL的NS稀釋)，同樣的，REM組和NS組用同種方式靜脈泵注，DEX-REM組在10min內靜脈泵注DEX和REM各0.5 μg/kg(將DEX和REM用50 mL的NS稀釋)。誘導前，用100%氧氣預充，異丙酚(2 mg/kg，30s以上)，阿曲庫銨(0.4 mg/kg)和咪唑安定(0.01 mg/kg)靜脈推注麻醉誘導。在插管前一分鐘，REM組注射REM 1 μg/kg (將REM用NS稀釋到3 mL)，同樣的也用于匹配NS組和DEX組。DEX-REM組在氣管插管前1min注射DEX和REM各0.5 μg/kg(將DEX和REM用NS稀釋到3 mL)。僅由一名麻醉醫師操作氣管插管，而麻醉維持采用七氟醚1%～2%。

1.3 觀察指標與方法

記錄到達手術室時，氣管插管檢查前1min、插管后即刻、每隔5～5min測量收縮壓、舒張壓、平均血壓、心率、動脈血氧飽和度(SaO2)。

1.4 統計學方法

所得數據用SPSS 18.0軟件以α=0.05水平進行分析。采用描述性統計方法探討患者的特征。單因素方差分析用于比較四組之間的年齡和血液動力學反應。圖基(Tukey)事后檢驗法用于各組之間的一對一比較。每組血壓和心率的趨勢用重復測量方差分析進行。

2 結 果

2.1 全麻下靜脈注射DEX和/或REM及擇期手術的特點

本試驗共納入124名患者，分為四組。分別是：NS組，DEX組，REM組，和DEX/REM混合組。患者年齡在18～65歲之間，平均(35.66±10.96)歲。其中男性患者67例(54%)，女性患者57例(46%)。表1顯示四組患者在年齡(P=0.069)、性別(P=0.768)及基線血流動力學參數包括平均血壓(P=0.157)、心率(P=0.105)和SaO2(P=0.366)無差異(P均>0.05)。

表1 全麻下擇期手術靜脈接受DEX和/或REM患者性別分布、平均年齡和基線血流動力學測量的比較

2.2 全麻擇期手術靜脈注射DEX和/或REM的血流動力學比較

所有組在喉鏡檢查和插管前MBP無差異(P=0.124)。喉鏡檢查和氣管插管后，四組間MBP均存在差異(P<0.001)。Tukey事后檢驗法顯示DEX、REM和DEX-REM組之間MBP沒有差異，但喉鏡檢查和氣管插管后NS組的MBP高于其他干預組(P<0.05)。見表2。

2.3 全麻下氣管插管前后以及術中右美托咪定與瑞芬太尼對患者心率的影響

自喉鏡檢查至插管后15min，各組間的HR平均值均有差異(P<0.05)。 包括DEX，REM和DEX /REM混合物在內的所有三個干預組均導致HR降低。在喉鏡檢查和插管后10min鐘和15min，在DEX組中觀察到最低的HR。然而，三個干預組之間沒有差異(P>0.05)。見表3。

表3 全麻下氣管插管前后以及術中右美托咪定與瑞芬太尼對患者心率的影響

2.4 全麻下氣管插管前后以及術中右美托咪定與瑞芬太尼對患者血氧飽和度的影響

各組間不同時段血氧飽和度無差異(P>0.05)，見表4。

表4 全麻下氣管插管前后以及術中右美托咪定與瑞芬太尼對患者血氧飽和度的影響

3 討 論

本研究旨在比較DEX和REM對喉鏡檢查和氣管插管血流動力學反應的影響。在NS組、DEX組、REM組及DEX/REM組中，在到達手術室、喉鏡檢查和氣管插管前平均血壓、平均心率和SaO2均無差異(P>0.05)。在喉鏡檢查和氣管插管后1、5、10和15分鐘(P=0.001)，各組間差異有統計學意義。血壓：NS組最高，DEX-REM組最低；各組間心率也有差異(P=0.001)：NS組最高，DEX組氣管插管后即刻、1、5分鐘心率最低，REM組氣管插管后10、15分鐘心率最低。結果表明，各組間在各測定時間點SaO2無差異(P>0.05)。我們的結果顯示最低血壓出現在DEX-REM組，最低心率出現在DEX組，在所有干預組中，這些藥物均降低了HR。

一項為了比較芬太尼和REM對老年患者(65歲以上，65例)依托咪酯誘導致肌陣攣和氣管插管后血流動力學反應的影響，得出結論：REM組與對照組相比有差異。REM組與對照組和芬太尼組相比，血流動力學變量均顯著增加[21]。然而，與NS組相比，我們的REM組患者的心率和血壓均較低。Lee[7]等旨在比較DEX和REM對喉鏡檢查和氣管插管的血流動力學反應的療效，并對術后的血流動力學反應進行了研究[22]。30例患者分成3組進行氣管插管，包括生理鹽水對照組、DEX組和REM組。另一項Moshiri[17]等的研究，表明右美托咪定組心率下降低于異丙酚組。此外，另一項電休克療法研究中血流動力學反應相同[16]。

本研究中，干預組血壓低于NS組，而DEX-REM組血壓最低。三個干預組的心率均低于NS組，這與Lee等人的研究的說法不一致。Mireskandari等人的一項研究旨在比較芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和REM的作用。全麻下擇期手術患兒(1～6歲，80例)對TI的心血管反應，各組平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、心率均無差異，結果與本研究不一致，本研究中干預組血壓低于NS組，至少在DEX-REM組HR低于NS組。不同的結果可歸因于不同的目標組：他們的試驗對象是兒童，而我們的試驗對象是成人。

我們的結果顯示，接受DEX/REM混合液組血壓最低，DEX組即刻、1分鐘和5分鐘時心率最低，REM組喉鏡檢查和插管后10分鐘和15分鐘時心率最低，使用藥物的三組患者的心率比NS組低。鑒于我們的研究結果，根據我們的劑量方案，給予DEX和芬太尼及其混合物可以很好地預防喉鏡和氣管插管刺激引起的高血壓。研究發現，使用REM和DEX的混合物可以更好地實現這一目標，因此，建議使用該混合物來預防高血壓。根據我們的研究結果，無論是單獨使用還是聯合使用干預藥物，建議在喉鏡檢查和氣管插管期間控制心率，選擇合適的藥物取決于患者的自身條件和麻醉醫師的偏好。