三向瓣膜式PICC導管在臨床中的應用及護理工作總結

應建華

421002南華大學附屬南華醫院門診辦，湖南 衡陽

隨著科技的發展與臨床需求的日益增加，在患者血管內使用的各種導管越來越多，包括中心靜脈與外周靜脈導管、動脈導管等，而經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)因其可長時間置留、插管更方便、安全性更高、經濟等優點，使得其在臨床應用上愈發重要[1]。目前PICC主要用于快速大量補液、輸血、化療藥物及血管活性藥物與長期抗生素的使用、腸外營養等[2]。盡管相對安全，但在使用過程中仍會出現一系列的并發癥，如導管移位、血栓形成、堵塞、靜脈炎以及相關感染等[3]，嚴重的術后感染可能危及生命，增加病死率并且加重患者的醫療負擔[4]。三向瓣膜式PICC是第二代PICC，專利設計產品，導管的末端是密閉式結構，側壁開口，瓣膜向內打開即可入藥，無操作時瓣膜呈自動關閉狀態，能有效防止血液回流。建立適宜的靜脈通道并維持穩定對減輕患者痛苦至關重要，更需要強調的是可以免于化療藥物破壞外周靜脈以及刺激患者的局部組織，并且保護外周血管，保證治療順利進行。

資料與方法

2008年1月-2009年9月收治三向瓣膜式PICC患者40例，女17例，男23例，年齡15～78歲；其中腫瘤化療28例，腸外營養12例；置管部位：貴要靜脈18例、肘正中靜脈14例、頭靜脈8例。

表1 導管到達上腔靜脈的情況統計(n)

方法：①靜脈選擇，穿刺點定位：所有患者均采用上肢靜脈，主要是在貴要靜脈、肘正中靜脈以及頭靜脈；②長度的測量：手臂外伸與身體成直角，從穿刺點開始順靜脈至右胸鎖關節處，折向下至第3肋間止；③預沖導管：將注射器連接至路厄式頭，對導管、連接器和肝素帽進行預沖，然后將穿刺針連接，排氣；④無菌處理：穿刺點上下各10 cm進行消毒，兩側延伸到臂緣處；⑤穿刺：回血后，穿刺針與血管平行，再推進2 cm，推進插管鞘，防止穿透血管壁；⑥撤出穿刺針：勻速推進導管，當置入預計長度時，撤出插管鞘，撤出支撐導絲；⑦安裝連接器；⑧彈力繃帶加壓包扎24 h，注意血運情況。

結 果

40例患者1次插管成功38例，2例失敗，成功率95.00%。留置時間4～380 d，平均102 d。本次過程中導管到達上腔靜脈的情況統計，見表1。

討 論

插管時常見問題分析與處理：①本組穿刺失敗2例，1例為高齡患者；1例內臟右轉位致外周血管變異。處理：了解患者既往插管史，避免同一血管；進行血管超聲檢查，選擇導管型號、穿刺定位角度、部位檢查，提高置管成功率。②送管困難與患者自身的血管收縮或者產生的痙攣有關，應待患者放松再進行。導管反折，應邊沖生理鹽水邊引導送管。③導管異位1例進入右心房，但是并未引起心律失常。處理：插管前應該精確測定置管長度。2例進入頸靜脈，1例由于護理人員操作不當；1例由于患者過于肥胖。出現1例導管反折是經肘正中靜脈插管。處理：先評估插管途徑中感染源的風險和患者病史；選擇血管遵循首選貴要靜脈原則；導管入頸靜脈，500 mL生理鹽水輸入，并適當走動。如導管反折，改變體位并輸入生理鹽水。

置管后并發癥的評估與防治策略：⑴局部感染根據血液感染診斷標準，符合1項即可診斷：①高熱、寒戰，拔管后無此癥狀；②導管出口部位紅腫并伴隨疼痛；③導管血以及外周血培養呈同一菌種的陽性反應。出現上述癥狀，確定是導管所引起的敗血癥時，應盡快將導管除去，對患者全身應用抗生素治療。⑵機械性靜脈炎的診斷：①Ⅰ級：穿刺點紅腫疼痛，但靜脈無明顯改變；②Ⅱ級：穿刺點紅腫疼痛，靜脈僅出現條索狀改變；③Ⅲ級：穿刺點紅腫疼痛，靜脈出現條索樣改變，能觸及硬結；④Ⅳ級：穿刺點紅腫疼痛，靜脈條索長度＞2.5 cm，流膿。出現機械性靜脈炎，伸高患肢，使靜脈能夠回流，隔濕熱敷腫脹部位，每0.5 h 1次。腫脹部位使用扶他林、75%酒精等消腫藥物進行濕敷，或者紫外線治療儀。⑶導管堵塞置入的導管出現堵塞，輸液不通，回抽困難，且排除導管打折等情況。預防導管堵塞的重點在于脈沖沖管正壓封管，若為血栓造成導管堵塞，可進行溶栓治療；回抽遇阻，切不可蠻力清除血塊，先溶栓，若回抽數次讓藥液均勻充滿管腔。⑷導管脫出與異位，PICC在置管期間發生導管外露長度＞0.5 cm，且X線片表現其尖端在上腔靜脈以外即為導管脫出。為避免這些情況發生，穿刺前應準確測量，體位擺正，以免導管誤入頸內靜脈。⑸穿刺口出血多發生在穿刺后1～3 d內，應事先評估患者的凝血功能。物理因素造成出血的處理措施：①拔出導絲應在局部按壓止血；穿刺局部應該加壓包扎至少1 d，并限制手臂運動以及抬高手臂；②穿刺點最好在肘關節下1～2 cm處，并在超聲引導下進行；③穿刺時應在皮下潛行0.5 cm后再穿刺血管，可阻止進針處出現滲血。

綜上所述，應建立規范的PICC應用管理系統。