美托洛爾聯合西地蘭對急性心源性肺水腫的療效探究

趙小峰

610000成都市金牛區人民醫院急診科，四川成都

心源性肺水腫是常見的心力衰竭危重急癥，多急性起病，表現為嚴重氣喘、心悸等癥狀，且患者多合并冠心病、高血壓、二尖瓣狹窄等心血管疾病，若得不到及時治療病情往往急劇惡化，甚至導致死亡等嚴重后果[1]。臨床治療以糾正缺氧、改善循環為治療原則[2]。目前，多以西地蘭靜脈用藥改善左心功能、控制心率以達到治療目的，但單用西地蘭治療起效時間長，往往無法起到滿意的治療效果[3]。本研究中，給予美托洛爾聯合西地蘭治療急性心源性肺水腫，取得較好的治療效果，現報告如下。

資料與方法

2016年4月-2018年2月收治急性心源性肺水腫患者86例，隨機分為觀察組(A組)和對照組(B組)各43例。所有患者入院時均行X線、CT等檢查并經臨床確診為心源性肺水腫[4]。排除標準：①合并肺部原發病變導致呼吸困難者。②合并腫瘤者。③心身疾病無法配合治療者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

方法：所有患者入院時均給予常規內科治療[5]，包括吸氧4～6 L/min、心電監護，嗎啡3 mg+地塞米松10 mg靜脈注射，同時予呋塞米20 mg。B組給予西地蘭注射液0.4 mg稀釋至10 mL后5 min內緩慢靜脈注射，持續監測患者心率變化情況，30 min間隔給藥0.2 mg直至心率控制在120次/min以下。在此基礎上，A組給予酒石酸美托洛爾片50 mg口服，4 h間隔給藥25 mg，直至心率控制在120次/min以下。所有患者在治療過程中均持續心電監護，密切關注患者心率、呼吸頻率及指脈氧情況。

觀察指標：記錄兩組臨床療效，治療前及治療后30 min、60 min心率變化，肺水腫緩解時間情況。

臨床療效標準：參考《實用內科學》診療標準。①顯效：治療2 h后，氣促、紫紺等癥狀明顯緩解，生命體征平穩，SaO2、PaO2等血氣指標基本恢復正常，患者可平臥、肺部啰音消失。②有效：氣促、紫紺等癥狀較前緩解，生命體征基本平穩，SaO2、PaO2等血氣指標較前恢復，患者可平臥、肺部啰音減少50%。③無效：治療后患者癥狀、體征均無顯著變化，甚至較前加重。總有效率=(顯效+有效)/總人數×100%。

統計學方法：使用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組治療前后心率變化比較：治療后30 min、60 min兩組心率均較治療前明顯下降，A組改善更顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

兩組肺水腫緩解時間比較：A組肺水腫緩解時間為(65.79±4.28)min，顯著短于B組的(79.72±3.49)min，差異有統計學意義(P＜0.05)。

兩組臨床總有效率比較：A組臨床總有效率顯著高于B組，差異有統計學意義(t=4.962，P=0.026，P＜0.05)，見表3。

討 論

心源性肺水腫是指在某些病理狀態時，如回心血量及右心排出量急劇增多或左心排出量突然嚴重減少，造成大量血液積聚在肺循環中，使得肺毛細血管靜脈壓急劇上升。當升高至超過肺毛細血管內膠體滲透壓時，一方面毛細血管內血流動力學發生變化，另一方面肺循環淤血，肺毛細血管壁滲透性增高，液體通過毛細血管壁濾出，形成肺水腫[6]。因此患者多合并嚴重低氧血癥。心源性肺水腫具有起病急劇，病情進展快，預后較差等特點，若不及時予以救治甚至可導致死亡等嚴重后果[7]。因此，短時間內恢復患者血氧供應、正常心搏量及心率是救治急性心源性肺水腫患者的關鍵[8]。目前，臨床多采用氧療聯合藥物治療的方案治療心源性肺水腫。

西地蘭是洋地黃類強心苷藥物，通過選擇性抑制心肌細胞膜Na-K-ATP酶進而發揮增加心肌收縮力作用；通過興奮迷走神經、提高竇房結對迷走神經沖動的敏感性，降低房室交界區的傳導時長從而發揮降低心率的作用，但對于交感-腎上腺素系統過度激活導致的心率增快無顯著抑制作用。臨床研究證實[9]，靜脈應用西地蘭注射液起效較為緩慢，一般靜脈用藥30 min后開始起效而到2 h后達到完全療效。因此，單用西地蘭對于急性心源性肺水腫的治療效果并不理想。

美托洛爾是長效β1受體拮抗劑，具有選擇性β1受體阻斷作用。作用于急性心源性肺水腫患者時，可選擇性阻斷心肌細胞β1受體，抑制RAS系統過度激活，有效緩解患者心悸癥狀，與西地蘭聯合用藥可在穩定患者心率基礎上提高患者心搏量，從而有效緩解肺循環淤血，對于改善患者缺氧癥狀具有重要意義。此外，美托洛爾還兼具抗氧化應激作用，可抑制體內p53基因的表達，致使Bbc-2/BAX升高，對機體氧自由基具有負性調節作用，降低氧自由基對心肌細胞的損傷作用。臨床研究表明[10]，美托洛爾可顯著改善患者左室射血分數、減少心血管不良事件發生，改善患者生活質量。本研究中，予A組美托洛爾與西地蘭聯合治療，其優勢在于：①心源性肺水腫的病因在于左心功能衰竭，但左心房收縮及舒張功能基本正常，故美托洛爾的負性肌力作用幾乎可忽略不計。②美托洛爾用藥的不良反應隨劑量減小而減弱，本研究中美托洛爾初始劑量為50 mg，4 h間隔給藥劑量設置為25 mg且隨患者心率、血氣指標變化隨時予以調整，故對肺通氣的影響較小，安全性高。③與西地蘭聯合用藥可相互協同，有效提高心搏量，改善左心功能，有效降低肺組織的內部壓力，改善通氣血流比值，從而緩解肺水腫癥狀。需要注意的是，應用美托洛爾時需評估患者是否存在支氣管哮喘、重度房室傳導阻滯等禁忌證，且研究對象多為中老年患者，對用藥安全性要求較高，故在治療過程中需密切關注患者癥狀、體征及血氣指標的變化，及時調整用藥劑量，確保用藥安全。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后心率變化比較(±s，次/min)

表2 兩組治療前后心率變化比較(±s，次/min)

組別 n 治療前 治療后30 min 治療后60 min A組 43 164.63±15.67 150.72±14.06 119.79±11.25 B組 43 163.77±15.09 159.93±14.01 139.91±10.74 t 0.259 -3.043 -8.483 P 0.796 0.003 0.000

表3 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

本研究中，治療后30 min、60 min兩組心率均較前明顯下降，A組改善更顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)。A組肺水腫緩解時間顯著短于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。該結果提示，美托洛爾與西地蘭聯合用藥起效時間更快，可有效地縮短肺水腫緩解時間。

綜上所述，予急性心源性肺水腫患者美托洛爾及西地蘭聯合治療可快速穩定患者心率，改善肺水腫癥狀，值得臨床推廣應用。