Orvil經(jīng)口置入抵釘座在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的臨床價(jià)值

廖述文

511457廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院普外科

自日本學(xué)者Kitano于1991年報(bào)道施行首例腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)[1]，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的范圍可至全胃[2]。但對(duì)于近端胃癌、胃體癌需施行腹腔鏡下近端胃切除、全胃切除后的消化道重建，需行食管-殘胃、食管-空腸吻合，這兩種吻合方式均需要在很高位置對(duì)食管斷端進(jìn)行荷包縫合及進(jìn)一步行管型吻合器的抵釘座置入，術(shù)者在吻合時(shí)往往需要花費(fèi)不少時(shí)間。2009年Jeong首次報(bào)導(dǎo)采用Orvil裝置進(jìn)行食管、空腸吻合[3]。國(guó)內(nèi)柯重偉等報(bào)道應(yīng)用此裝置進(jìn)行上腹部輔助小切口順利完成吻合[4]。該裝置的問(wèn)世，不需要再行荷包縫合，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，減少了吻合所需時(shí)間，可以獲得更高的食管手術(shù)切緣，并且腹部輔助小切口長(zhǎng)度更加縮短，這為腹腔鏡下近端胃、全胃切除后的吻合提供了一種良好的解決方案。2016年1月-2018年11月本院胃腸外科完成腹腔鏡輔助下近端胃、全胃切除患者中采用兩種吻合方法，具體報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年11月收治胃癌患者63例，均接受腹腔鏡輔助下近端胃癌或全胃癌根治術(shù)，術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理確診，術(shù)前CT檢查未見(jiàn)腫瘤侵犯周圍組織及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未見(jiàn)手術(shù)禁忌證且評(píng)估后可耐受手術(shù)，其中男40例，女23例，根據(jù)治療方法不同分為Orvil組和傳統(tǒng)切口輔助組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。兩組一般資料情況，見(jiàn)表1。

手術(shù)方法：所有患者在插管全身麻醉后，取30°頭高腳低、分腿位，醫(yī)助位于患者左側(cè)、扶鏡手位于右側(cè)、主刀位于患者兩腿之間，在臍下1 cm處置入10 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力12 mmHg；左側(cè)鎖骨中線肋緣下兩橫指處置入10 mm Trocar作為主操作孔，另外于左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)、右側(cè)鎖骨中線肋緣下兩橫指處、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)分別置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。首先在腹腔鏡輔助下完成根治性近端胃、全胃切除及D2淋巴結(jié)清掃。①傳統(tǒng)切口輔助組消化道重建方式：取上腹正中小切口(長(zhǎng)6～8 cm)，逐層進(jìn)腹，距離腫瘤3 cm處用荷包鉗夾閉食管，離斷后采用荷包線完成完整一圈的荷包縫合，置入抵釘座并收緊打結(jié)；于切口處置入切口保護(hù)套，套入手套，重新建立氣腹，腹腔內(nèi)、外輔助完成食管、空腸Roux-en-Y吻合或食管、殘胃吻合。②Orvil組消化道重建方式：可旋轉(zhuǎn)型線性切割器離斷距腫瘤3 cm處食管，麻醉醫(yī)生協(xié)助采用氣管插管氣囊減壓，將Orvil抵釘座與一普通胃管用絲線連接，以石蠟油充分潤(rùn)滑后，由麻醉醫(yī)生將該裝置充分送入食管殘端近膈肌腳位置；腹腔內(nèi)在超聲刀直視下于食管殘端中央處打開(kāi)一直徑約0.3 cm小孔，將胃管拉出，直至抵釘座達(dá)到食管斷端，剪斷期間的連接絲線；于劍突下取長(zhǎng)約4.0 cm切口，逐層進(jìn)腹，將標(biāo)本拖出體外完成近端、全胃切除，再重新建立氣腹，腹腔內(nèi)、外結(jié)合完成食管、空腸Roux-en-Y吻合或食管、殘胃吻合。

觀察指標(biāo)：①兩組術(shù)中情況：手術(shù)所需總時(shí)間、消化道重建時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量。②兩組術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血、狹窄、瘺等并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：兩組患者均成功完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；Orvil組消化道重建時(shí)間短于傳統(tǒng)切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較：兩組術(shù)后吻合口并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

討 論

在近端胃大部分、全胃切除術(shù)后行消化道重建中，常采用食管-殘胃，食管-空腸(Roux-en-Y吻合)術(shù)式吻合；但往往行全腹腔鏡下消化道重建手術(shù)難度大，需要復(fù)雜的手術(shù)技巧，對(duì)術(shù)者要求非常高；更多的胃腸外科醫(yī)生在腹腔鏡下完成游離、淋巴清掃后，采用輔助小切口將吻合器置入，完成消化道的重建[5]。但是即使通過(guò)輔助小切口，腹腔鏡下置入吻合器抵釘座后需要進(jìn)行荷包縫合，也需要熟練的縫合技巧，倘若術(shù)者不熟練，易使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、荷包縫合質(zhì)量差而增加術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)。因此許多學(xué)者針對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了大量的相關(guān)研究，1994年Wittgrove學(xué)者報(bào)道[6]，將胃管和抵釘座相連接，在胃管的引導(dǎo)下將抵釘座帶至食管殘端而完成吻合，但盡管使用了縮小麻醉氣管插管氣囊、口咽部擴(kuò)張等措施，抵釘座仍可能損傷口咽部、食管上端，使用效果不甚理想。2014年Benjamin報(bào)道應(yīng)用Orvil裝置完成腹腔鏡近端胃切除術(shù)[7]，效果顯著。而國(guó)內(nèi)學(xué)者由柯重偉首次采用Orvil裝置完成吻合。

表1 兩組患者一般資料比較(±s，n)

表1 兩組患者一般資料比較(±s，n)

組別 n 平均年齡(歲) 性別 腫瘤部位 胃切除方式男女胃底賁門 胃體 近端胃切除 全胃切除Orvil組 30 63.50±11.13 21 9 13 17 9 21傳統(tǒng)切口組 33 66.70±9.82 19 14 18 15 13 20統(tǒng)計(jì)值 t=1.204 χ2=0.579 χ2=0.405 χ2=0.267 P 0.234 0.447 0.524 0.605

表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 消化道重建時(shí)間(min) 淋巴結(jié)清掃數(shù)(枚) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后住院時(shí)間(d)Orvil組 30 231.20±6.18 29.70±2.35 27.40±3.85 147.97±32.83 11.87±3.56傳統(tǒng)切口組 33 233.94±8.07 40.85±3.91 29.70±4.21 157.48±31.32 12.45±4.33 t 1.520 13.864 2.263 2.263 5.91 P 0.134 0.000 0.270 0.245 0.557

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

本院于2016年開(kāi)始使用此裝置，操作簡(jiǎn)便，相比傳統(tǒng)輔助小切口下完成吻合，減少了抵釘座置入時(shí)間及吻合時(shí)間，更加安全可靠，并且不會(huì)增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果表明，使用此裝置手術(shù)避免了既往的荷包縫合過(guò)程，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，減少了消化道重建的時(shí)間，但卻并沒(méi)有明顯減少手術(shù)總時(shí)間，這是由于該裝置的置入較為繁瑣，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生配合，熟練度增加后可以明顯減少手術(shù)總時(shí)間。胃癌手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的數(shù)目是評(píng)價(jià)胃癌根治術(shù)的重要指標(biāo)[9]，本研究結(jié)果證明，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異。并且由于此裝置的使用，可以不受患者體型影響，同時(shí)聯(lián)合旋轉(zhuǎn)型吻合器，可獲得更高的手術(shù)切緣，尤其對(duì)于胃食管結(jié)合部腫瘤，更容易達(dá)到根治要求。另外，兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及吻合口相關(guān)并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明在腹腔鏡胃癌手術(shù)中使用此裝置，可保證手術(shù)根治效果，又不會(huì)增加手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

然而，在Ovril系統(tǒng)抵釘座置入過(guò)程中，容易造成口咽部、食管的副損傷，因此在置入裝置前，需充分潤(rùn)滑抵釘座及導(dǎo)引胃管，需要麻醉醫(yī)生熟練配合，動(dòng)作輕柔、精確穿出食管殘端、拔除導(dǎo)引胃管。因?yàn)樾枰獜母骨粚?dǎo)引胃管抽出體外，增加了腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此Jeong等采用了相應(yīng)措施來(lái)減少腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。我院采用了如術(shù)前常規(guī)上消化道灌洗、抵釘座置入后即進(jìn)行腹腔沖洗等措施來(lái)預(yù)防術(shù)后腹腔感染的發(fā)生，效果良好。

總之，Orvil經(jīng)口抵釘座裝置的設(shè)計(jì)理念先進(jìn)，在腹腔鏡近端、全胃根治術(shù)進(jìn)行消化道重建中，簡(jiǎn)化操作、縮短吻合時(shí)間，不增加術(shù)后吻合口的相關(guān)并發(fā)癥，可作為理想的抵釘座置入方式。