關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理思維的思考

李麗鵬 鄧弈輝 曾光

摘要：醫(yī)學(xué)倫理是醫(yī)學(xué)臨床和醫(yī)學(xué)科研必然會面對的問題，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)教育必不可少的一部分，建立醫(yī)學(xué)倫理思維是培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)生的內(nèi)在需求和基本要求。近幾年來主要涉及醫(yī)學(xué)倫理的臨床、科研事件不斷成為熱點話題，有的甚至震動了國內(nèi)外，反映出有關(guān)人員醫(yī)學(xué)倫理認知方面的缺失。聯(lián)系到筆者所處環(huán)境的現(xiàn)實，引發(fā)了一些相關(guān)的思考。本文試從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一般概述、對科研臨床的重要性及如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理思維做出一點討論。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)倫理；醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)生

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）25-0232-02

2018年國內(nèi)外相繼發(fā)生了一些醫(yī)學(xué)科研事件，或許公眾熱議，或許行業(yè)內(nèi)熱議，有部分事件的討論點集中在了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上。這可能是繼“安樂死”后，醫(yī)學(xué)倫理話題再度被聚焦。

一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一般概述

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是倫理學(xué)的一個分支，用于評價人類的醫(yī)療行為和醫(yī)學(xué)研究是否符合人類社會倫理道德，解決醫(yī)療實踐和發(fā)展過程中出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)道德問題和道德現(xiàn)象[1]。醫(yī)學(xué)倫理是國際醫(yī)學(xué)教育組織關(guān)于“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的主要內(nèi)容之一。醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)的問題并非今日才有，它伴隨著人類的醫(yī)療行為而生，討論醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員與社會的關(guān)系、醫(yī)學(xué)與社會的關(guān)系[1]，其外延交叉了對醫(yī)生的道德規(guī)范等。我國古代在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于“病為本，工為標”的討論，西方有《希波克拉底誓言》，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的正式形成是在19世紀初，到19世紀80年代被納入西方醫(yī)學(xué)教育的主流，我國醫(yī)學(xué)教育納入這門學(xué)科較晚，20世紀80年代后期開始有一些院校設(shè)置這門課程[2]，到現(xiàn)在雖然大部分醫(yī)學(xué)院校有開課，多屬于“限選”或“任選”課程性質(zhì)，授課時多為泛泛其談，甚少聯(lián)系臨床科研實踐，總體仍處于邊緣學(xué)科位置。不少醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)工作者，對醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)師道德混淆不清。

二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)對于科研和臨床的重要性

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)水平的不斷突破，多學(xué)科交融發(fā)展，國家、社會對醫(yī)生的要求也不僅止于傳統(tǒng)的“看病治病”，越是大型的醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院，醫(yī)生的科研任務(wù)越重。很多醫(yī)學(xué)科研問題來自臨床，是為了解決臨床問題，醫(yī)學(xué)最終是要服務(wù)于社會，服務(wù)于“人”。醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)時代來臨，各方醫(yī)院、研究所合作不斷增多、加深，伴隨的醫(yī)學(xué)倫理問題也在不斷增多、細化，基因診斷、免疫治療、器官移植等高新技術(shù)領(lǐng)域更容易出現(xiàn)爭議。所有進行到臨床應(yīng)用階段的科學(xué)研究，都必然面對醫(yī)學(xué)倫理的問題，反推回去，此類科研課題在進行研究探討的第一步，應(yīng)該是探討倫理允不允許。這里的允不允許，既是社會道德價值評價，也是法律范圍評價。筆者在和某些同行及醫(yī)學(xué)生交流一些話題事件時，其第一反應(yīng)都是相關(guān)技術(shù)有突破了嗎或者相關(guān)技術(shù)是什么，并沒有足夠意識到該事件已經(jīng)存在或潛在存在的最大爭議。有些同行的科研課題申報失敗，也不太能理解來自倫理委員會方面的駁回意見。

醫(yī)學(xué)倫理意識的淡薄和倫理決策力缺乏所導(dǎo)致的問題不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)科研上，也會導(dǎo)致臨床工作開展困難。眾所周知，國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境數(shù)年來都比較緊張，主要集中表現(xiàn)為醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)是一種倫理關(guān)系，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心問題。不可避免的潛在醫(yī)療活動風(fēng)險，醫(yī)患雙方知識壁壘，患者決定權(quán)和醫(yī)生裁量權(quán)的拉鋸，是必然會造成醫(yī)患矛盾的。而數(shù)年來，隨著社會轉(zhuǎn)型期社會價值觀多元化，醫(yī)患平等的共識基礎(chǔ)薄弱，一方面患者決定意識的不斷提高導(dǎo)致醫(yī)患權(quán)利沖突銳化，另一方面醫(yī)方人文關(guān)懷缺乏，醫(yī)生和醫(yī)院過于追求功利而忽視患方權(quán)益導(dǎo)致醫(yī)療矛盾和糾紛頻發(fā)[3，4]。在醫(yī)療糾紛解決過程中，患方申訴制度得不到保障，可能導(dǎo)致維權(quán)過度，醫(yī)療糾紛通常直接訴諸法律而缺少倫理手段調(diào)解[4，5]。在每一次醫(yī)療矛盾和糾紛中，不難看到醫(yī)患雙方對己方立場的偏袒，雙方對彼此的信任度在不斷流失，背后反映的本質(zhì)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的缺失，對醫(yī)患關(guān)系認識不清。

三、如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理思維

綜上，有正確的醫(yī)學(xué)倫理意識，有一定的倫理決策力，建立醫(yī)學(xué)倫理思維是培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)生的內(nèi)在需求和基本要求，這種培養(yǎng)是從醫(yī)學(xué)生階段就必須開始的。

1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程設(shè)置及師資培養(yǎng)。首先要提高課程在本科醫(yī)學(xué)教育中的位置，定位在醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課，強調(diào)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在整個醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的重要性。對于主要的臨床專業(yè)（如臨床專業(yè)、中醫(yī)臨床專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)）建議設(shè)置成必修，分支的臨床相關(guān)專業(yè)設(shè)置成限選。其次，教師的價值導(dǎo)向?qū)W(xué)生有非常重要的引導(dǎo)作用，教學(xué)質(zhì)量好壞高低和教師隊伍水平直接相關(guān)。好的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要面對當(dāng)代社會道德價值多元化的現(xiàn)實，必須和醫(yī)學(xué)有深度交流，參與醫(yī)學(xué)道德建設(shè)中[6]。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程多定位在人文思修課，多由非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的教師授課，可以講倫理學(xué)，但對于醫(yī)療實踐多是粗淺地提及甚至摻雜一些醫(yī)學(xué)專業(yè)、行業(yè)外人員對醫(yī)療行業(yè)的錯誤認知，難以對經(jīng)典案例或?qū)崟r案例做出客觀、精準的分析。教學(xué)單位應(yīng)該幫助完善任課教師的知識結(jié)構(gòu)，切實了解臨床實踐和醫(yī)學(xué)科研，或者聘請有相當(dāng)醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)從業(yè)人員參與教學(xué)。對于有條件的高等院校可以組建醫(yī)學(xué)倫理教研室，培養(yǎng)專門的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)隊伍，有利于學(xué)科的細化優(yōu)化發(fā)展。

2.臨床教學(xué)中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體現(xiàn)。臨床教學(xué)包括理論教學(xué)和實踐教學(xué)，課程安排在本科教育的最后兩年，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理念需要貫穿整個臨床教學(xué)過程。首先任課教師需要有意識地在理論講學(xué)過程中提及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的東西，讓學(xué)生能把前期的學(xué)習(xí)內(nèi)容聯(lián)系到臨床專業(yè)課中來。學(xué)生在課堂病例討論、見習(xí)報告、日常答疑等教學(xué)活動中的醫(yī)學(xué)倫理意識體現(xiàn)可以納入教學(xué)評價的指標，教師做出及時的反饋和鼓勵。再到實踐教學(xué)尤其是臨床實習(xí)階段，帶教教師需要點明醫(yī)療活動中是如何體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理的，比如病情告知書和各項診療操作的知情同意書的簽署，為何要簽署這些文件，這些文件對醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)的意義所在；遇到醫(yī)患矛盾或醫(yī)療糾紛時，能盡量引導(dǎo)學(xué)生進行多元角度的分析是真正的倫理學(xué)難題還是其他，如何預(yù)防避免類似的矛盾和糾紛。更高標準的做法是能夠根據(jù)不同的臨床學(xué)科特點，進行有針對性的醫(yī)學(xué)倫理素質(zhì)培養(yǎng)，比如在主要面對未成年人和其法定代理人的兒科，注意臨床活動中的兒童保護，尤其是兒童隱私的保護，對可能受到不法傷害和家庭暴力兒童的保護[7]。

3.臨床科研中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體現(xiàn)。臨床科研中的醫(yī)學(xué)倫理問題主要集中在科研選題、科研中的知情同意、科研實踐中受試者的利益保護三個環(huán)節(jié)。在近年國家鼓勵大學(xué)生科研創(chuàng)新的大背景下，醫(yī)學(xué)本科生有越來越多的機會參與科研活動。對于正在接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育且在科研活動中不占主要地位的本科生而言，主要是指導(dǎo)科研選題的價值導(dǎo)向。對于系統(tǒng)接受科研訓(xùn)練和進行科研實踐的研究生而言，醫(yī)學(xué)倫理意識的重要性更突出。學(xué)校和醫(yī)院需要讓研究生了解醫(yī)學(xué)科研倫理審查制度和倫理委員會的職能，注意引導(dǎo)學(xué)生對科研實驗動物的認識和愛護，對人類受試者人權(quán)的尊重與保護，提高學(xué)生的道德情感培養(yǎng)。

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