玻璃體切割硅油填充術后孔源性視網膜脫離患者黃斑區視網膜厚度及視功能變化

牛麗麗，胡俊喜

(新鄉醫學院第一附屬醫院眼科，河南 衛輝 453100)

孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是眼科常見的嚴重致盲性眼病，發病率高達0.552‰[1]。手術是孔源性視網膜脫離的唯一治療方式。目前，該病常用的手術方式包括鞏膜外墊壓術、玻璃體切割氣體填充術、玻璃體切割硅油填充術，但前2種手術方式視網膜復位率低、復發率高，具有一定局限性。玻璃體切割硅油填充術視網膜復位率高、復發率低，被廣泛應用于臨床[2]，硅油的應用確保了視網膜脫離的臨床及解剖復位，但其產生的不良反應也不容忽視。硅油治療RRD的并發癥包括眼內壓增高、硅油乳化變性、炎癥、角膜病變、白內障和纖維增殖[3-5]。視網膜的功能是視力形成的關鍵。視網膜黃斑區是人眼視力最敏感的區域，其結構的微小改變即會引起中心視力的明顯下降。HIRANO等[6]發現黃斑中央凹及距離黃斑中央凹直徑1 mm范圍內中心環的視網膜厚度與中心視力存在明顯的相關性。另有文獻報道，黃斑內環區視網膜厚度與最佳矯正視力(best-corrected visual acuity，BCVA)的相關性比黃斑中央凹視網膜厚度更強[7]。在玻璃體切割硅油填充術治療RRD中，視網膜與硅油直接接觸，但硅油對視網膜的毒性作用目前尚有爭議。光學相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)能清晰顯示視網膜的層次結構，并可對視網膜進行定量分析[8]。本研究觀察對比RRD患者玻璃體切割硅油填充術后視網膜厚度及BCVA的變化，旨在探討硅油對RRD患者黃斑區視網膜厚度及視功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年3月至2018年2月間新鄉醫學院第一附屬醫院眼科收治的未累及黃斑區的RRD患者45例為觀察對象，患者均為單眼發病。納入標準：(1)經間接檢眼鏡、三面鏡及B型超聲、OCT檢查確診的未累及黃斑區的RRD患者；(2)首次行玻璃體切割及鞏膜外加壓手術；(3)患者術前、術后眼壓均在10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內。排除標準：(1)合并其他眼底疾病(黃斑裂孔、視神經病變、糖尿病視網膜病變、黃斑變性、視網膜動靜脈阻塞、黃斑水腫、高度近視視網膜脈絡膜病變者)者；(2)弱視及屈光間質渾濁患者；(3)嚴重心腦血管疾病及肝腎功能嚴重受損患者；(4)累及黃斑區的視網膜脫離患者；(5)繼發青光眼、白內障及黃斑前膜患者；(6)視網膜脫離時間>3個月視網膜僵硬患者。根據治療方法分為玻璃體切割硅油填充組(硅油填充組)25例和玻璃體切割氣體填充組(氣體填充組)20例。硅油填充組：男13例，女12例；年齡18～69(42.5±21.5)歲；右眼14例，左眼11例；視網膜脫離時間3～86(35.5±20.5)d，眼壓12～18(15.0±3.0)mmHg；術前屈光狀態-4.5～+1.0(-1.5±2.5)D。氣體填充組：男9例，女11例；年齡20～75(44.5±23.5)歲；右眼10例，左眼10例；視網膜脫離時間1～85(37.5±18.0)d，眼壓11～19(15.0±4.0)mmHg，術前屈光狀態-3.5～-0.5(-2.5±1.0)D。2組患者性別、年齡、眼別、視網膜脫離時間、眼壓、術前屈光狀態比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法手術均由副主任醫師級別以上醫師進行操作，患者均使用球后神經阻滯麻醉，采取經睫狀體扁平部三切口閉合式玻璃體切除入路，術中切除玻璃體，平復視網膜后進行眼內光凝術封閉視網膜裂孔，最后進行氣液交換，其中硅油填充組患者玻璃體腔注入5 mL硅油，術后嚴格俯臥位3～4周；氣體填充組患者玻璃體腔注入5 mL無菌空氣，術后嚴格俯臥位1～2周。

1.3 檢查方法

1.3.1 BCVA檢查術前、術后1周及術后1、3、6個月，由專業驗光師使用電腦自動驗光儀(日本TOPCON公司)檢測2組患者患眼BCVA，并將標準對數視力轉換成logMAR視力，BCVA值越小，表明視力越好。

1.3.2 眼壓檢查術前、術后1周及術后1、3、6個月，由同一位經驗豐富的眼科醫師使用Glodman眼壓計(美國ALCON公司)測量2組患者患眼眼壓。

1.3.3 眼底情況檢查術前、術后1周及術后1、3、6個月，由同一位經驗豐富的眼科醫師使用三面鏡(美國ALCON公司)檢查患者患眼視網膜平復情況。

1.3.4 黃斑區視網膜厚度檢查術前、術后1周及術后1、3、6個月，采用光學相干斷層掃描儀(美國OPTOVUE公司)行OCT檢查，檢測2組患者患眼黃斑區視網膜厚度，所有患者OCT檢查均由同一名醫師完成，由該系統軟件自動分區并測量各個區域視網膜厚度，檢查區域包括黃斑中心直徑<1 mm 的黃斑中央凹區及距離黃斑中心1～3 mm內環區(內環區由經過黃斑中心凹的45°、135°斜線分為鼻側、顳側、上方、下方4個區域)。

2 結果

2.1 2組患者術前、術后BCVA比較結果見表1。2組患者患眼BCVA組內不同時間點比較差異有統計學意義(F= 9.229、10.971，P<0.05)。術后1周，2組患者患眼BCVA與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后1、3個月患眼BCVA均優于術前和術后1周，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月，硅油填充組患者患眼BCVA差于術后1、3個月，差異有統計學意義(P<0.05)，但與術前和術后1周比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，氣體填充組術患者患眼BCVA優于術前和術后1周，差異有統計學意義(P<0.05)，但與術后1、3個月比較差異無統計學意義(P>0.05)。術前、術后1周及術后1、3個月，2組患者患眼BCVA比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，氣體填充組患者患眼BCVA優于硅油填充組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術前后BCVA值比較

組別nBCVA值術前術后1周術后1個月術后3個月術后6個月FP硅油填充組251.20±0.791.14±0.670.67±0.29ab0.67±0.27ab0.92±0.38cd9.2290.025氣體填充組201.25±0.801.16±0.470.65±0.26ab0.63±0.26ab0.63±0.24ab10.9710.020t-0.2261.4340.3240.5853.014P0.8220.1590.7480.5620.004

注：與術前比較aP<0.05；與術后1周比較bP<0.05；與術后1個月比較cP<0.05；與術后3個月比較dP<0.05。

2.2 2組患者手術前后黃斑中央凹區及黃斑內環區視網膜厚度比較結果見表2。術前、術后1周及術后1、3個月，2組患者之間患眼黃斑中央凹區及內環區各區域視網膜厚度比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后6個月,氣體填充組患者患眼黃斑中央凹區及內環區鼻側、顳側、下方視網膜厚度顯著大于硅油填充組，差異有統計學意義(P<0.05)。不同時間點2組患者患眼黃斑中央凹區及內環區鼻側、顳側、上方、下方視網膜厚度組內比較差異均有統計學意義(硅油填充組：F=14.706、19.573、24.72、25.737、38.725,氣體填充組：F=16.836、30.241、11.804、23.844、17.927,P<0.05)。2組患者術后1周患眼黃斑中央凹區及內環區各區域視網膜厚度均顯著大于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1、3個月，2組患者患眼黃斑中央凹區及內環區各區域視網膜厚度與術后1周比較均顯著減小，差異有統計學意義(P<0.05)，而與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后6個月患眼黃斑中央凹區及內環區各區域視網膜厚度均顯著小于術后1周，差異有統計學意義(P<0.05)；硅油填充組患者術后6個月患眼黃斑中央凹區及內環區鼻側、顳側、下方視網膜厚度顯著小于術前及術后1、3個月(P<0.05)，氣體填充組患者術后6個月患眼黃斑中央凹區及內環區各區域視網膜厚度與術前及術后1、3個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者治療前后視網膜黃斑中央凹區及內環區鼻側、顳側、上方、下方視網膜厚度比較

組別n視網膜厚度/μm黃斑中央凹區內環區鼻側內環區顳側內環區上方內環區下方硅油填充組25 術前261.16±23.35326.00±23.81320.24±31.42309.60±30.37307.40±25.69 術后1周298.84±49.41a360.36±44.93a355.28±36.38a363.00±38.96a358.68±35.10a 術后1個月256.84±26.71b327.52±23.79b317.36±31.15b323.16±28.72b310.52±27.32b 術后3個月258.32±24.98b324.36±26.08b314.44±29.38b314.24±25.72b302.96±21.66b 術后6個月247.36±23.22ab294.88±28.31abcd285.80±18.68abcd294.36±20.48bcd283.08±18.59abcd氣體填充組20 術前267.45±26.97317.10±21.60328.90±29.89313.60±24.84309.90±19.59 術后1周314.15±43.46a369.10±37.33a362.95±32.86a367.65±35.43a361.30±39.95a 術后1個月267.40±28.27b313.95±21.11b332.45±31.32b319.35±22.53b312.70±14.95b 術后3個月264.80±27.45b318.65±21.62b328.20±29.17b317.85±20.68b307.95±24.57b 術后6個月262.85±26.90be322.60±22.60be321.55±27.15be316.40±22.92b318.30±20.82be

注：與術前比較aP<0.05；與術后1周比較bP<0.05；與術后1個月比較cP<0.05；與術后3個月比較dP<0.05；與硅油填充組同時間點比較eP<0.05。

3 討論

RRD通常發生在視網膜裂孔形成的基礎上，液化的玻璃體經視網膜裂孔進入神經上皮視網膜下，使視網膜神經上皮與色素上皮分離[9]。目前，RRD主要通過手術治療，但前鞏膜外墊壓術、玻璃體切割氣體填充術的視網膜復位率低，復發率高。玻璃體切割硅油填充術的視網膜復位率高，復發率低，但既往研究發現，硅油填充術后會造成眼內壓增高等一系列并發癥[3-5]，而且硅油對視網膜的毒性作用及對視力的影響尚不明確。為了探討硅油對視網膜及視力的影響，本研究對RRD患者玻璃體切割氣體填充術及玻璃體切割硅油填充術后黃斑區視網膜厚度及視力改變進行了觀察比較。

本研究結果顯示，術后1周2組患者患眼BCVA與術前比較差異無統計學意義，術后1、3個月2組患者患眼BCVA均優于術前和術后1周，考慮為玻璃體切割術后眼前節反應重，視網膜水腫，因而影響視力；術后1、3個月，隨著眼前節反應的減輕及視網膜水腫的恢復，2組患者的視力均發生好轉；而且術前、術后1周及術后1、3個月，2組患者之間的患眼BCVA比較差異均無統計學意義，提示2組患者的病情相當，且2組患者的近期手術效果相似。術后6個月，氣體填充組患者患眼BCVA與術后1、3個月比較差異無統計學意義，而硅油填充組患者患眼BCVA較術后1、3個月變差，而且差于氣體填充組患者同期BCVA，提示氣體填充組患者術后6個月時患眼視力保持穩定，而硅油填充組患者術后6個月時患眼視力有所下降。進一步分析顯示，本研究中2組患者的患眼視力變化趨勢與黃斑區視網膜厚度變化相一致。術后1周，雖然患者脫離的視網膜已經復位，但2組患者患眼黃斑中央凹區及內環區各區域視網膜厚度與術前比較均顯著增大，因而視力無明顯改善；術后1、3個月，2組患者患眼黃斑中央凹區及內環區各區域視網膜厚度與術后1周比較均顯著減小，恢復到術前水平，同時患眼視力明顯好轉，提示隨著視網膜的復位及其水腫的減輕、消失，患者患眼的視力相應恢復。術后6個月，2組患者患眼黃斑中央凹區及內環區各區域視網膜厚度與術后1周比較均顯著減小；同時，氣體填充組患者患眼黃斑中央凹區及內環區各區域視網膜厚度與術前及術后1、3個月比較差異均無統計學意義，患者患眼視力與術后1、3個月相比也保持穩定；而硅油填充組患者患眼黃斑中央凹區及內環區鼻側、顳側、下方視網膜厚度顯著低于術前及術后1、3個月，同時，患者的患眼視力有所下降。

既往研究發現，硅油替代會導致Müller細胞虹吸鉀失效，進而損害視網膜和玻璃體之間正常的離子交換，而Müller細胞在視網膜與玻璃體之間起緩沖作用，視網膜內鉀的積累導致視網膜變性、變薄[10]。另外，中心凹完全依賴脈絡膜循環，而不是依賴視網膜循環[11]，這個特征可能會增加中心凹的脆弱性。此外，黃斑色素含量最高，硅油與這種親脂色素之間的相互作用也可能導致中心凹視網膜厚度的損傷，進而導致視力下降[12]。RACZYNSKA等[13]研究發現，玻璃體切割硅油填充術后視覺損失發生率與硅油填塞的持續時間相關，且視覺損失與光學相干斷層掃描發現的視網膜厚度顯著減少相關，表明黃斑區神經細胞丟失是可能的原因。結合以上研究分析，推測本研究中硅油填充組患者術后6個月患眼視力下降可能是由于硅油在眼內填充時間較長，導致視網膜厚度降低及BCVA下降。

綜上所述，在RRD的玻璃體切割硅油填充術治療中，硅油可導致視網膜厚度降低，進而影響患者視力的恢復。STANG等[14]研究發現，視網膜脫離手術治療3個月或較遲時間取出硅油，視網膜脫離復發率比較差異無統計學意義，因此，如果患者眼底情況允許，建議盡早取出眼內硅油。