子宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素對多囊卵巢綜合征患者植入窗期子宮內膜容受性的影響

孫家珍，段予新，潘瑞洋，申素芳

(1.新鄉醫學院第三附屬醫院生殖醫學科，河南 新鄉 453003；2.新鄉醫學院第三附屬醫院心血管內科，河南 新鄉 453003)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種常見的婦科內分泌疾病，可使育齡女性排卵障礙和代謝紊亂，從而導致不孕[1-2]。PCOS患者多需接受促排卵治療，但治療過程中存在排卵率高、妊娠率低、流產率高等現象，此現象的發生可能與PCOS患者復雜的內分泌及代謝變化使其子宮內膜容受性下降有關[3]。人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)在胚胎發育、黃體功能維持及胎盤形成過程中均發揮著重要作用。研究顯示，hCG是對胚胎植入過程產生重要影響的因素中最為密切的信號分子，在胚胎植入子宮內膜前已開始分泌，胚胎著床后開始大量分泌和釋放，刺激妊娠黃體形成和黃體酮(progesterone,P)分泌；同時，還可對子宮內膜及其受體產生作用，使局部血管生成增加，利于胚胎的成功植入[4-5]。本研究旨在探討子宮腔灌注hCG對PCOS患者植入窗期子宮內膜容受性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年4月至2018年4月新鄉醫學院第三附屬醫院收治的已婚PCOS患者為研究對象，病例納入標準：(1)符合PCOS診斷標準[6]；(2)已婚；(3)年齡23～35歲；(4)經宮腔鏡或子宮輸卵管造影證實宮腔形態正常。排除標準：(1)并發甲狀腺功能亢進、腎上腺功能異常、糖尿病等其他全身性疾病；(2)并發子宮器質性病變；(3)有染色體異常、活動期傳染病；(4)宮頸分泌物培養有支原體、衣原體感染；(5)近3個月有宮腔內機械操作史。本研究共納入PCOS患者31例，年齡24～35(28.16±3.11)歲，月經周期25～35(30.31±4.56)d。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對患者的連續2個月經周期進行自身對照試驗，第1個月經周期為對照周期，第2個月經周期為灌注周期，其中對照周期28例(3例因無排卵予以排除)，灌注周期29例(2例因無排卵予以排除)。患者2個月經周期的第5～9天均給予來曲唑(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H19991001)2.5 mg，口服；從月經周期第10天開始，連續陰道超聲監測直至排卵(如不排卵則放棄本周期檢查)，排卵后第6～8天為植入窗期，分別于第2個月經周期的排卵前2日及排卵日子宮腔灌注hCG(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020673)500 IU，灌注劑量為0.5 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清雌二醇(estradiol,E2)和P水平于排卵后第6～8天抽取患者肘靜脈血3 mL，3 000 r·min-1離心10 min，取血清，采用AIA900全自動免疫分析儀及配套試劑(日本東曹株式會社)檢測血清E2和P水平。

1.3.2 子宮內膜胞飲突發育情況于排卵后第 6～8天使用一次性S型子宮腔組織吸引管抽取少許子宮內膜組織，生理鹽水沖洗，體積分數2.5%戊二醛溶液固定，4 ℃冰箱保存，經乙醇梯度脫水后叔丁醇干燥，IB-3噴金離子鍍膜儀(日本Eiko公司)噴金處理后，S-3500N掃描電子顯微鏡(日本日立公司)下觀察子宮內膜胞飲突發育情況。胞飲突是宮腔被覆上皮中無纖毛細胞膜頂端出現的大而平滑的突起。發育中胞飲突：表面形成光滑、菲薄的內膜突起；成熟胞飲突：微絨毛減少，子宮內膜表面突起，極大程度折疊，形如蘑菇；退化胞飲突：突起減少，微絨毛在子宮內膜表面再次出現，突起物表面褶皺增多，細胞體積增大。

2 結果

2.1 對照周期與灌注周期的植入窗期患者血清E2及P水平比較結果見表1。對照周期與灌注周期的植入窗期患者血清E2水平比較差異無統計學意義(t=0.501，P>0.05)；灌注周期的植入窗期患者血清P水平顯著高于對照周期，差異有統計學意義(t=3.193，P<0.05)。

表1 對照周期與灌注周期的植入窗期PCOS患者血清E2及P水平比較

月經周期nE2/(ng·L-1)P/(μg·L-1)對照周期28152.36±21.7220.86±3.78灌注周期29148.72±32.0824.62±5.02t0.5013.193P>0.05<0.05

2.2 對照周期與灌注周期的植入窗期患者子宮內膜胞飲突發育情況比較子宮內膜胞飲突發育形態見圖1。對照周期中，13例(46.43%)患者有發育中胞飲突，9例(32.14%)患者有成熟胞飲突，6例(21.43%)患者有退化胞飲突；灌注周期中，9例(31.03%)患者有發育中胞飲突，17例(58.62%)患者有成熟胞飲突，3例(10.34%)患者有退化胞飲突；灌注周期有成熟胞飲突患者比例顯著高于對照周期，差異有統計學意義(χ2=4.032，P<0.05)。

A：發育中胞飲突；B：成熟胞飲突；C：退化胞飲突。

圖1 子宮內膜胞飲突 (掃描電子顯微鏡，×4 000)

Fig.1 Endometrial pinopode (scanning electron microscopy,×4 000)

3 討論

PCOS患者子宮內膜對胚泡植入的容受性下降和內膜自身的發育異常可能是導致其生育能力低下和不良妊娠結局的原因[3，7]。胞飲突是子宮內膜容受性的形態學標志物之一，胞飲突的數量與胚胎著床密切相關，其發育依賴P，E2則限制其發育，E2、P水平失調影響子宮內膜胞飲突的表達[8]。研究表明，hCG可以通過增強或抑制一系列的細胞因子和生長因子、延遲子宮內膜蛻膜化進程及延長子宮內膜植入窗等功能，進而提高臨床妊娠率[9]。

hCG是胚胎植入過程中最重要的影響因素。研究發現，子宮腔內灌注500 IU hCG可以增強子宮內膜營養蛋白表達，誘導前列腺素E2產生，同時，可延遲子宮內膜蛻膜化進程，提高子宮內膜容受性[10-11]。MANSOUR等[12]研究顯示，凍融胚胎移植前子宮腔灌注hCG可以提高胚胎植入率和臨床妊娠率。子宮內膜胞飲突的形成嚴格依賴孕激素的存在，胞飲突是在掃描電鏡下所見宮腔被覆上皮中無纖毛細胞膜頂端出現的大而平滑的突起，一般在自然周期排卵后的第6～8天，此時子宮內膜具有最佳容受性，也稱胚胎“植入窗期”，而成熟期胞飲突的大量表達是胚胎植入和妊娠的關鍵因素[13-14]。雌激素和孕激素調控子宮內膜發育，可使其厚度、形態、代謝及生殖內分泌功能發生周期性變化，胞飲突表達受雌激素和孕激素的共同調控，雌激素和孕激素水平決定著子宮內膜容受性[15]。本研究結果顯示，對照周期與灌注周期的植入窗期患者血清E2水平比較差異無統計學意義，但灌注周期的植入窗期患者血清P水平顯著高于對照周期，且灌注周期子宮內膜成熟胞飲突顯著多于對照周期；該結果提示PCOS患者植入窗期胞飲突發育不良，成熟胞飲突減少，子宮內膜容受性降低，而hCG對子宮內膜胞飲突的形成與發育有促進作用，子宮腔灌注hCG可增加成熟胞飲突數量，改善子宮內膜容受性。

綜上所述，PCOS患者植入窗期胞飲突發育不良，子宮腔灌注hCG對胞飲突的發育有促進作用，可使成熟胞飲突數量增加，P水平升高，改善子宮內膜容受性；因此，對有生育要求的PCOS患者，通過子宮腔灌注hCG來改善子宮內膜容受性，可能對PCOS患者獲得較高的臨床妊娠率有積極作用。

志謝：感謝河北醫科大學電鏡實驗中心對本研究提供的幫助！