關節鏡下外側盤狀半月板切除范圍對單側盤狀半月板損傷患者下肢力線及膝關節功能的影響

王雪松，陳 雪，王成成，曹 毅，戴漣生，王刊石，葉俊星

(1.江南大學附屬醫院 無錫市第三人民醫院骨科，江蘇 無錫 214041；2.江南大學無錫醫學院，江蘇 無錫 214000；3.江南大學無錫醫學院護理系，江蘇 無錫 214000；4.南通大學附屬醫院骨科，江蘇 南通 226000)

膝關節是人體復雜的關節之一，主要由脛股關節和髕股關節組成[1]。機體在活動時，膝關節將調節足部與盆骨間的距離以維持下肢吸收震蕩及長度，與其他下肢負重關節相比，其脛股關節的穩定性較差，此時若要保證關節穩定性則需要依靠膝關節囊與周圍韌帶的支持，其中外側半月板起到至關重要的作用[2-3]。膝關節運動時股骨髁的移動范圍主要由半月板控制，以確保股骨髁不會過度后移或前伸，如在移動期間膝關節突然發生內旋或外翻，脛骨平臺與股骨髁間的半月板將受到突然拉力與壓力，此時半月板可因不同方向合力作用受損，發生半月板損傷[4]。盤狀半月板是一種半月板畸形，以外側盤狀半月板較多見。外側盤狀半月板損傷常需要手術治療，傳統的手術方式是半月板完全切除術，但全部切除半月板可能會引起膝關節退變，更甚者術后可能完全丟失關節功能，嚴重影響患者生活質量[5]。近年來，隨著醫療技術水平的提高、關節鏡技術的日趨成熟及人們對半月板認識的加深，傳統的半月板完全切除術已不再被推崇，半月板部分切除術逐漸被認可，其可以最大限度地保留并恢復患者正常半月板的新月形及功能。本研究旨在探討關節鏡下外側盤狀半月板切除術中外側盤狀半月板切除范圍對單側盤狀半月板損傷患者下肢力線及膝關節功能的影響，以期為臨床選擇盤狀半月板損傷的手術方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年2月至2017年2月無錫市第三人民醫院收治的85例單側盤狀半月板損傷患者為研究對象，病例納入標準：(1)術前均經磁共振成像及術中關節鏡檢查證實單側外側盤狀半月板損傷；(2)年齡18～60歲；(3)病程<48個月；(4)既往無膝關節重大手術史，且首次接受關節鏡手術。排除標準：(1)并發膝關節其他重要組織損傷者；(2)軟骨嚴重退變者；(3)伴有心、肝、腎等重要臟器功能不全及嚴重心腦血管疾病者；(4)有手術禁忌證及對手術耐受性差者。所有患者接受關節鏡下外側盤狀半月板切除術治療，根據外側盤狀半月板切除范圍分為A組(外側盤狀半月板切除范圍≥1/2)和B組(外側盤狀半月板切除范圍<1/2)。A組40例，男30例，女10例；年齡21～55(31.47±6.51)歲，病程1～15(5.64±3.51)個月；有明確外傷史35例，無明確外傷史5例。B組45例，男31例，女14例；年齡20～55(31.51±6.47)歲，病程 1～14(5.63±3.41)個月；有明確外傷史37例，無明確外傷史8例。2組患者的性別、年齡、病程、損傷原因比較差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法2組患者均行關節鏡下外側盤狀半月板切除術?；颊咝羞B續硬膜外麻醉，取仰臥位，氣壓止血帶扎于患肢大腿中上1/3處；經膝關節前外側及前內側入路，必要時可增加髕韌帶內外側及正中入路，經30°膝關節鏡全面探查關節腔，依次檢查內側溝、外側溝、髕上囊、腘窩、關節外側間隙、膝后關節室，確定半月板損傷程度與位置，使用藍鉗實施半月板切除術。檢查患者外側半月板，外側半月板內側緣均位于股骨髁間窩，準確定位內側緣后，關節鏡下將損傷的外側半月板中間部位切除，保留足夠的前后角半月板，保證半月板切除的形態同正常外側半月板形態近似，反復仔細檢查腘肌腱，保證半月板的穩定性得以保留。A組患者術中半月板切除范圍大，僅保留半月板周緣部分，實際切除范圍已經超過半月板的2/3；B組患者進行半月板成形術，少量切除半月板，實際切除范圍小于半月板的1/2。同時，針對部分邊緣撕裂需要縫合的患者，應在切除術后實施縫合。

1.3 觀察指標

1.3.1 下肢力線下肢力線是股骨頭、膝關節中心和踝關節中心點的連線，測量時確定上述中心點并定位，將3個中心點連接后，股骨頭中心與膝關節中心連線為股骨機械軸，膝關節中心與踝關節中心連線屬于脛骨機械軸，股骨頭中心與踝關節中心連線屬于股脛機械軸，股骨機械軸與脛骨機械軸夾角為股脛機械角，膝關節中心至股脛機械軸連線的垂直距離為固有偏距；在正常肌力下，3點間連線為直線，固有偏距位0；若膝關節中心在股脛機械軸的外側，則膝內翻，固有偏距為正數；若膝關節中心在股脛機械軸的內側，則膝外翻，固有偏距為負數。所有患者術后隨訪2 a，分別于術前、術后1個月、術后 1 a、術后2 a測量患者正位X線片站立位固有偏距，以絕對值表示。

1.3.2 膝關節功能所有患者術后隨訪2 a，分別于術前、術后1個月及術后1、2 a進行膝關節功能評估。(1)膝關節功能Lysholm評分[6]。該評分系統包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8項問題，分值越高，膝關節功能越好。(2)國際膝關節文獻委員會(the International Knee Documentation Committee,IKDC)膝關節功能評分[7]。該檢查表包括積液、被動活動范圍、韌帶檢查、間室檢查等問答項，總分0～100分，分值越高，膝關節功能越好。

2 結果

2.1 2組患者下肢力線比較結果見表1。2組患者術前下肢力線(固有偏距)比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后1個月、術后1 a及術后2 a下肢力線(固有偏距)小于術前，術后1 a及術后2 a下肢力線(固有偏距)小于術后1個月，術后2 a下肢力線(固有偏距)小于術后1 a，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1個月、術后1 a及術后2 a，B組患者下肢力線(固有偏距)均小于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術前后下肢力線(固有偏距)比較

組別n下肢力線(固有偏距)/mm術前術后1個月術后1a術后2aA組4021.02±5.2919.02±3.64a16.21±2.45ab13.51±2.02abcB組4520.97±5.3416.34±3.02ad12.17±2.96abd7.64±1.31abcd

注：與術前比較aP<0.05；與術后1個月比較bP<0.05；與術后1 a比較cP<0.05；與A組比較dP<0.05。

2.2 2組患者膝關節功能評分比較結果見表2。2組患者術前膝關節功能Lysholm評分、IKDC評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后1個月、術后1 a及術后2 a膝關節功能Lysholm評分、IKDC評分高于術前，術后1 a及術后2 a膝關節功能Lysholm評分、IKDC評分高于術后1個月，術后2 a膝關節功能Lysholm評分、IKDC評分高于術后1 a，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1個月、術后1 a及術后2 a，B組患者膝關節功能Lysholm評分、IKDC評分均高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后膝關節功能評分比較

組別nLysholm評分術前術后1個月術后1a術后2aIKDC評分術前術后1個月術后1a術后2aA組4047.51±13.2464.17±12.02a78.51±7.67ab87.51±4.02abc62.17±6.9670.15±5.21a75.11±6.59ab85.15±5.12abcB組4547.69±13.1777.65±11.56ad86.14±8.24abd94.79±3.51abcd61.97±7.0276.47±7.11ad83.79±7.24abd91.74±4.65abcd

注：與術前比較aP<0.05；與術后1個月比較bP<0.05；與術后1 a比較cP<0.05；與A組比較dP<0.05。

3 討論

半月板是維持膝關節正常生理功能的關鍵，半月板損傷常導致下肢生理功能障礙[8]。關節鏡下半月板切除術是半月板損傷的主要治療手段，根據半月板切除范圍可分為部分切除術與完全切除術，相比于部分切除術，完全切除術雖然能改善患者的膝關節功能，但隨著時間延長，患側膝關節發生退行性變的風險高，因此，目前常采用部分切除術[9]。

正常生理狀態下，人站立時，股骨頭、膝關節中心和踝關節中心點處于一條直線上，這條直線即下肢力線。膝關節中心、脛骨內側髁、股骨髁三者形成的力學平衡合力點是保證下肢平衡的關鍵，若合力點位置正常，則膝關節內外側關節面受力均衡，若合力點離開膝關節中心點向其他方向偏離，則脛骨內側髁的均衡性被破壞，將發生膝關節外翻、內翻等畸形[10-11]；在這種情況下，某一側膝關節軟骨負荷受力將增加，關節軟骨過度磨損，可引起半月板損傷。半月板損傷患者實施關節鏡下半月板切除若切除范圍過大極有可能因人為拉力發生膝關節合力點偏移，術后容易發生下肢力線恢復不良或下肢力線改變等情況[12]。因此，確定合適的半月板切除范圍對促進術后下肢力線恢復、減少下肢力線改變等意義重大。本研究結果顯示，2組患者術后1個月、術后1 a及術后2 a下肢力線(固有偏距)小于術前，術后1個月、術后1 a及術后2 a，B組患者下肢力線(固有偏距)均小于A組；提示關節鏡下外側盤狀半月板切除術中半月板切除范圍越小越有利于術后下肢力線恢復。

Lysholm評分、IKDC評分是評價半月板損傷患者膝關節功能的主要量表，分值高低與膝關節功能呈正相關[13-14]。劉英杰等[15]研究發現，關節鏡下外側盤狀半月板切除范圍為25%時，患者術后股脛關節間應力上升約45%，這對保證患者術后下肢力線恢復有重要價值；而半月板切除范圍超過2/3時，患者股脛關節間應力增加至少3倍，半月板承受及傳導的應力載荷隨之消失，術后下肢力線恢復不佳。本研究結果顯示，2組患者術后1個月、術后1 a及術后2 a膝關節功能Lysholm評分、IKDC評分高于術前，術后1個月、術后1 a及術后2 a，B組患者膝關節功能Lysholm評分、IKDC評分均高于A組；提示外側盤狀半月板切除術中半月板切除范圍越少越有利于術后膝關節功能恢復。但值得注意的是，因外側盤狀半月板占據關節間隙且形態寬厚，在鏡下操作時難度較大，故手術期間需注意以下幾點：(1)盤狀半月板水平撕裂或脛骨側損傷者，鏡下無法觀察到確切的半月板裂孔，此時應使用探針并結合患者體征及術前核磁共振檢查結果確定；(2)使用探針對半月板類型、損傷程度、邊緣穩定性、損傷范圍等充分了解，根據探針上刻度確定部分切除患者半月板的保留量及切除范圍；(3)善于使用各類切割器械及不同入路完成切除；(4)部分切除患者切除術后應將半月板由盤狀改為半月形，注意外厚內薄，游離緣應為斜坡狀。

綜上所述，關節鏡下外側盤狀半月板切除術中應盡量減少半月板切除范圍，最大限度地保留正常半月板，以利于術后下肢力線和膝關節功能的恢復。