瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式的臨床效果分析

李海英

山東省平邑縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東臨沂 273300

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和國內(nèi)二孩政策的全面開放，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率不斷增長，瘢痕子宮比例隨之上升[1-2]。相關(guān)報道顯示，瘢痕子宮患者在妊娠期內(nèi)子宮局部血管、神經(jīng)會受瘢痕影響，發(fā)生不同程度的結(jié)構(gòu)改變，增加患者圍產(chǎn)期出血、感染、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重威脅母嬰安全[3-4]。為了探討更加安全合理的分娩方式，該文以該院2016年5月—2018年10月收治的瘢痕子宮再次妊娠患者126例為研究對象，結(jié)合患者分娩指征和妊娠結(jié)果，就剖宮產(chǎn)患者和陰道分娩患者的分娩情況展開了如下探索，以供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的126例瘢痕子宮再次妊娠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠，且妊娠位于子宮原瘢痕切口處；②存在剖宮產(chǎn)史；③臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病；②陰道分娩禁忌證；③如凝血功能障礙。患者年齡23～40歲，平均年齡(28.95±3.25)歲；孕周 32～41 周；平均(38.37±1.25)周。全部患者均獲知情權(quán)。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式選擇方法 根據(jù)患者分娩指征選擇分娩方式：（1）符合下述指征可選擇剖宮產(chǎn)：①距離上次剖宮產(chǎn)間隔時間大于2年；②前次剖宮產(chǎn)指征消失；③前次剖宮產(chǎn)切口類型為下段橫切口，患者無切口術(shù)后感染、撕裂、愈合不良；④超聲檢查結(jié)果提示子宮前壁下段無缺損或變薄，瘢痕處厚度高于4 mm，肌壁完整；⑤宮頸成熟度較好，經(jīng)盆骨局部測量提示正常，頭位跨指征陰性，骨盆徑線正常，無頭盆不對稱情況；⑥新生兒體重≤3.5 kg；⑦由經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士配合患者分娩，嚴(yán)密監(jiān)測患者胎心變化情況，一旦發(fā)生異常情況，能夠立即轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)；⑧由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員為患者介紹陰道試產(chǎn)的優(yōu)劣，重點(diǎn)講解兩種分娩方式可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及優(yōu)缺點(diǎn)，獲得患者和家屬的同意，簽署知情同意書。（2）符合下述指征可選擇剖宮產(chǎn)：①前次剖宮產(chǎn)后存在切口愈合不良、感染、晚期產(chǎn)后出血史；②前次剖宮產(chǎn)位于子宮體或下段縱切口；③有兩次以上剖宮農(nóng)產(chǎn)史，或與上次剖宮產(chǎn)時間間隔小于2年；④超聲檢查提示胎盤位于子宮瘢痕處，子宮前壁下段顯著變薄，或瘢痕厚度小于4 mm，存在子宮下段壓痛；⑤孕婦和家屬拒絕陰道試產(chǎn)。

1.2.2 產(chǎn)程處理 對于陰道試產(chǎn)者，護(hù)士應(yīng)在產(chǎn)前為患者提供心理護(hù)理、飲食護(hù)理、健康教育等內(nèi)容，其中健康教育內(nèi)容包括陰道分娩的程序、呼吸方法等內(nèi)容。第一產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測華怎會心率、血壓、宮縮、腹型、有無子宮下段壓痛、胎心變化情況，繪制產(chǎn)程圖，記錄患者產(chǎn)程時間。針對宮口擴(kuò)張直徑已達(dá)到3 cm，且胎兒頭部位于坐骨棘水平上方在1 cm左右的患者，可利用人工破膜，縮短產(chǎn)程，在此階段必須嚴(yán)密監(jiān)測胎心、羊水性狀，待子宮口擴(kuò)張為3～4 cm時可給予患者地西泮10 mg。第二產(chǎn)程中可使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引裝置縮短產(chǎn)程，在此期間可使用縮宮素10 U，促進(jìn)子宮收縮，禁止加大腹壓，避免患者出現(xiàn)子宮破裂等危險情況。待胎兒娩出后立即給予患者縮宮素10 U，肌肉注射，促進(jìn)宮縮，根據(jù)患者實(shí)際病況給予米索前列醇。待胎盤娩出后立即探查宮腔，確認(rèn)子宮瘢痕狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)子宮破裂應(yīng)配合醫(yī)師，及時處理。在產(chǎn)程期間如發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫等異常情況，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計分娩方式。②統(tǒng)計兩組患者分娩情況，包括產(chǎn)后住院時間、產(chǎn)后(24 h內(nèi))出血量和Apgar評分，評分內(nèi)容包括新生兒出生后5 min的心率、皮膚顏色、呼吸、彈足底、肌張力共計5項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)目0～2分，滿分10分，評分越高表明患兒呼吸狀態(tài)越好[5]；采用稱重法計算患者出血量，出血量=(有血敷料重量-干敷料重量)/1.05[6]，敷料包括衛(wèi)生巾、稱重產(chǎn)包、手術(shù)包、稱重產(chǎn)包、衛(wèi)生巾等。③比較患者和新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況，Apgar評分＜7分判定為新生兒窒息，自然分娩胎兒娩出24 h內(nèi)產(chǎn)婦連續(xù)出血量＞500 mL視為產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)＞1 000 mL為產(chǎn)后出血[7]。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，以χ2檢驗(yàn)并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料[n(%)] ，以t檢驗(yàn)患者產(chǎn)后出血量、住院時間等計量資料（±s），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式對比

瘢痕子宮再次妊娠126例患者中，經(jīng)陰道試產(chǎn)患者總計100例，剖宮產(chǎn)者26例，其中陰道分娩試產(chǎn)成功者89例(70.63%)，11例試產(chǎn)中途轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，原因包括產(chǎn)程停滯6例，產(chǎn)婦懼怕或無法耐受疼痛者3例，胎兒窘迫1例，先兆子宮破裂1例。最終陰道分娩者89例，剖宮產(chǎn)者37例。

2.2 分娩情況對比

組間新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，產(chǎn)后出血量和住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1。

表1 兩組患者分娩情況對比（±s）

表1 兩組患者分娩情況對比（±s）

Apgar評分(分)陰道分娩組（n=89）剖宮產(chǎn)組（n=37）組別 住院時間(d)產(chǎn)后出血量(mL)284.67±52.59 417.24±61.76 9.42±0.48 9.51±0.24 t值 P值6.18±1.59 9.75±2.07 10.471 0.000 12.231 0.000 1.084 0.140

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

陰道分娩組產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組 (P＜0.05)，兩組新生兒窒息、產(chǎn)后出血情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

臨床中瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率約為40%～89%，該文中陰道試產(chǎn)成功率達(dá)到了70.63%，僅發(fā)生1例先兆子宮破裂，安全性可靠。實(shí)踐證明，瘢痕子宮再次妊娠患者受上次剖宮產(chǎn)瘢痕因素影響，再行剖宮產(chǎn)時容易牽連前次手術(shù)指征，增加產(chǎn)婦圍產(chǎn)期出血量，加劇產(chǎn)婦分娩風(fēng)險，因此有必要探討更加合理的分娩方式[8-9]。經(jīng)該文實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，陰道分娩患者的產(chǎn)后出血量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，但Apgar評分比較未見顯著性差異，提示瘢痕子宮患者經(jīng)陰道分娩能夠有效減少產(chǎn)后出血量，縮短患者產(chǎn)后恢復(fù)時間，且不會增加新生兒窒息風(fēng)險。剖宮產(chǎn)組患者的產(chǎn)褥感染率4.49%顯著低于剖宮產(chǎn)組的21.62%，但兩組的新生兒窒息率和產(chǎn)后出血率比較未見顯著性差異，表明采用陰道分娩能夠有效降低患者產(chǎn)褥感染風(fēng)險，改善妊娠結(jié)局。

初步分析，這是因?yàn)椴捎藐幍婪置淠軌蛴行П苊馄蕦m產(chǎn)手術(shù)操作對瘢痕局部組織的損傷，減少子宮血管、組織出血風(fēng)險，提高患者分娩安全性。與上述分析結(jié)果相吻合，曾笑梅等[10]對120例瘢痕子宮再次妊娠患者研究后發(fā)現(xiàn)，陰道分娩患者的產(chǎn)褥病發(fā)生率為6.67%，遠(yuǎn)低于剖宮產(chǎn)患者26.67%，且前者住院時間更短，產(chǎn)后出血量更少，且二者的新生兒窒息評分未見顯著性差，提示陰道分娩有助于降低瘢痕子宮再次妊娠患者的出血量和產(chǎn)褥病發(fā)生風(fēng)險，為患者產(chǎn)后早日康復(fù)出院創(chuàng)造了有利條件，值得推廣。臨床中為了保障陰道試產(chǎn)分娩的安全性，應(yīng)嚴(yán)格把握產(chǎn)婦分娩指征，同時配備分娩過程中所需的各類監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備，并由資深助產(chǎn)士、醫(yī)師全程陪護(hù)，在分娩前為患者及家屬闡明利弊，在尊重產(chǎn)婦意愿的前提下，結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際分娩指征，合理確定分娩方案。

綜上所述，在疤痕子宮再次妊娠患者分娩中采用經(jīng)陰道分娩方案有助于減少產(chǎn)后出血量，改善產(chǎn)褥感染發(fā)生情況，縮短患者產(chǎn)后恢復(fù)時間，因此在疤痕子宮再次妊娠患者符合陰道試產(chǎn)指征，且同意陰道分娩的前提下，宜優(yōu)先選擇陰道試產(chǎn)方案。