TEVAR治療Stanford B型主動脈夾層96例臨床分析

吳小明，李強

重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科，重慶 400016

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是大血管災難性病變，如不及時診治，病死率極高，近年來Stanford B型主動脈夾層患者的治療手段就被廣泛關注[1]。傳統的主動脈夾層治療包括：通過藥物進行保守治療，通過手術進行治療[2]。自1994年相關學者[3]報道使用支架型人工血管治療胸主動脈疾病以來，TEVAR已成為治療主動脈疾病的常用技術。傳統的治療方法雖然能夠有效的治療疾病，但是手術的傷口過大，出血量過多，術后的康復速度過慢，具有極高的并發癥的發生率，近些年來，我國腔內血管外科技術在不斷成熟，腔內修復術逐漸應用到Stanford B型主動脈夾層的治療當中，經過實踐表明，該方法可以起到良好的效果，且具有較高的安全性及有效性。該次研究回顧性探討2007年6月—2018年6間96例行腔內修復術對Stanford B型主動脈夾層患者展開治療，對患者所取得的安全性及有效性進行研究分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院胸心外科接受TEVAR治療的96例Stanford B型AD患者，男性77例，女性19例，年齡：26~81 歲，平均（56.8±12.3）歲，一般資料的詳細情況見表1。

病例選擇標準:經CTA確診為TBAD。排除多臟器功能衰竭的患者。

1.2 手術方法

該組病例中使用的支架移植物是德國JOTEC生產的，支架移植物表現為直管狀，長度為60~130 mm，口徑為28~44 mm，由覆蓋超薄人造血管的Z形鎳鈦記憶合金支架組成，導鞘外徑22~26F。所有患者均在DSA手術室全身麻醉下接受手術。將患者置于仰臥位置，并使用左橈動脈測量IBP。常規消毒、鋪巾，切開右側股動脈，對右側股動脈進行穿刺，將帶標尺的6F豬尾巴導管置入其中，然后開始對患者進行胸主動脈造影，確認主動脈夾層破口位置，并標記左鎖骨下動脈進行開口，對患者夾層真假腔的解剖關系以及內臟動脈的起源情況進行確認，將主動脈真腔內徑進行測量，從而將適當口徑以及長度的支架進行選擇，進行腔內修復，選擇的支架直徑應該超過主動脈弓直徑的10%~20%之間。經豬尾管中將超硬導絲引入其中，并將其一直送入到升主動脈的真腔當中，將豬尾導管退出，沿著超硬導絲將覆膜支架引導入降主動脈的真腔中，在監視器屏幕的引導下，將支架前端的覆膜部分固定在左鎖骨下動脈開口的遠側一端，此時應該對收縮壓進行控制，使其降至80~90 mmHg，釋放支架，使之與主動脈緊密貼合，將近側一端固定在患者的左鎖骨下動脈開口的遠側一端的主動脈上，將主動脈夾層破口位置進行封閉。再次進行造影檢查，查看是否存在支架移位情況、扭曲情況以及是否出現內漏等情況，確認破口是否完全封堵及分支動脈是否出現血液供應不足情況。如果造影已經可以證實破口被完全封閉，假腔也不再被顯影，支架位置完全正確之后，將豬尾導管退出，5-0prolene縫合右側股動脈，傷口逐層縫合，患者被送回重癥監護病房，手術后密切監測患者的生命體征。

表1 研究對象的一般資料

1.3 術后隨訪

患者在出院之前以及手術后的第3、6、12個月進行隨訪CTA，然后每年隨訪1次。隨訪的主要方法是通過電話隨訪，主要隨訪內容包括血壓控制情況、各種并發癥及存活情況等。術后88例患者獲得隨訪，隨訪率94.6%（88/93），隨訪時間為3~120個月，平均時間72個月。

2 結果

2.1 手術結果

該組96例患者中93例手術成功。1例患者因為術中存在雙側股動脈細小情況，支架未能成功植入，從而展開保守治療；1例患者因為術中發現了左椎動脈優勢型情況，從而手術停止，改為行象鼻支架置入+左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術；1例因為術中發現主動脈夾層已擴展至左鎖骨下動脈根部，終止手術，改行象鼻支架置人+左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術。

2.2 早期并發癥及隨訪結果

術后發生內漏8例，未予特殊治療，復查7例自行閉合，1例于術后7月死于主動脈食管瘺；2例術后出現消化道出血，均經保守治療后好轉出院；10例再發主動脈夾層 （其中5例死亡，1例于術后2年，2例于術后4年，1例為術后5年，1例為術后7年）。其余的隨訪患者沒有主動脈夾層和手術相關的并發癥，整體生活質量良好。患者的隨訪情況見表2。

表2 患者的隨訪情況

3 討論

目前還沒有世界公認的AD分期標準。TEVAR對急性期的手術指征仍然存在爭議[4]。考慮到AD急性期主動脈壁可能會發生炎性水腫情況，夾層范圍的變化始終不停，血壓的水平也在不停的發生變化，在腔內進行操作，可能會使患者的夾層發生撕裂或產生新的撕裂情況，水腫的血管壁也難以承受支架的支撐[5-6]。

該組10例患者再發主動脈夾層，其中A型主動脈夾層6例，B型主動脈夾層4例，其中5例患者因主動脈夾層破裂死亡，隨訪中發現此10例患者大多合并有高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等慢性疾病。陳麗等[7]認為Stanford B型主動脈夾層腔內修復術后再發夾層應積極再次行介入或開放手術治療。急性期或合并結締組織病患者應避免進行TEVAR，避免反復球囊擴張或支撐位置的推拉調整。TEVAR的特色并發癥是內漏[8]。該組8例患者術后發生內漏，未予治療，復查7例自行閉合，1例術后7個月死于主動脈食管瘺。可以將夾層破口的位置進行準確的判斷，覆膜支架可以得到確認，這樣可以大大降低內漏的發生率。正確選擇腔內移植物的大小可以降低其發病率。為了避免內漏的發生，許多學者采用了在TEVAR術中直接封閉左鎖骨下動脈的方法。術后密切隨訪內漏的患者，大多數小內漏可以自行閉合。若內漏持續存在，它可導致主動脈夾層逐漸擴大甚至破裂，有必要再次進行腔內修復，或進行傳統的開放性手術。與傳統開放手術相比，通過腔內修復術進行治療，可以使患者的主動脈避免出現長段切除情況以及長時間的主動脈發生阻斷情況，但同時覆膜支架，可能回家患者的肋間動脈進行覆蓋，同樣患者發生脊髓缺血后，在手術完畢之后可能會出現截癱情況。對于破口位于第7～9胸椎平面者,術中對于破口定位的準確性大大升高,覆膜支架選擇不要太長，也不要太短，以免發生脊髓缺血情況。該組患者無截癱并發癥發生。李林等[9]的研究結果表明：手術成功率100%，術后2個月2例患者發生內瘺，術后半年自行閉合，無并發癥，隨訪良好，與該文研究結果一致[10]。

綜上所述，該組患者表明，采用TEVAR治療Stanford B型主動脈夾層具有創傷小，恢復快，并發癥少的優點。可顯著提高患者的生存質量，具有良好的近中期和遠期療效，值得在臨床推廣應用。