牙列缺損伴重度磨耗患者的咬合重建修復臨床探討

閻川，賴本龍，張華鳳，李家梅，孟偉，陳太康

云南省曲靖市曲靖口腔醫院口腔綜合科，云南曲靖 655000

牙齒的適度磨耗可以為咬合平衡提供有利的條件，然而如果過度磨耗會導致咀嚼功能的降低，嚴重影響口腔功能及健康[1-3]。相關研究表明，很多牙列缺損患者會伴隨著牙齒重度磨耗癥狀，進一步造成頜位改變、顳下頜關節功能紊亂等問題，應當對患者實施咬合重建修復，修復缺失牙齒的同時，促進原咬合高度的有效恢復[4-5]。該次探討選取2014年9月—2018年5月期間該院接收治療的70例牙列缺損伴重度磨耗患者，探討了固定義齒、合墊式可摘義齒在牙列缺損伴重度磨耗患者咬合重建修復中的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取該院接收治療的70例咬合重建患者作為分析對象，其中固定義齒咬合重建組35例，合墊式可摘義齒咬合重建組35例。固定義齒咬合重建組中，男性患者17例，女性患者18例；年齡在59~87歲之間，平均年齡（67.4±6.2）歲。墊式可摘義齒咬合重建組中，男性患者18例，女性患者17例；年齡在60~87歲之間，平均年齡（68.3±11.3）歲。經統計學分析，兩組患者在年齡、性別等一般資料上差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對比。該研究已經過該院倫理委員會通過，且入組病例均簽署患者知情同意書。

1.2 臨床納入與排除標準

納入標準：①患者及其家屬均同意參與該次研究；②患者牙齒嚴重磨耗，且切緣、合面釉質喪失，牙本質暴漏超過牙合面的1/3，已露繼發性牙本質或牙髓組織；③牙列缺失，連續缺失的牙數不超過2顆，雙側后牙非游離端缺失；④齲病易感性比較低。

排除標準：①患有進行性牙周疾病；②患者具有意識障礙；②臨床資料不全者；③不配合治療的患者等。

1.3 治療方法

修復前準備工作：在進行修復之前，需要檢查患者的口腔、雙側顳頜關節，并對患者進行曲面斷層片、薛氏位片的拍攝。如果患者有牙結石，需要完成必要的牙周潔治,牙體缺損充填，若患者需要進行牙髓治療應當立刻進行根管治療。固定修復患者的牙冠如果過短，需要行冠延長術以便延長牙冠，增加修復體的固位。制取研究模型，使用面弓轉移合關系，上全可調式合架，對患者原來的頜位關系進行相應的記錄。并對患者講述口腔衛生宣傳教育。

明確垂直高度：明確患者息止合間隙，參與本次研究的70例患者中，息止合間隙最小、最大值分別為4、6.5 mm。處于5.5~6.5 mm者共30例，處于4~5.5 mm者共40例。通過息止合間隙減去正常值（該次研究設為3 mm）之差便為升高的距離。

制作過渡性頜墊：根據明確的垂直高度為患者制作相應的單合過渡性頜墊，患者試戴1~2月后，檢查患者是否可以接受升高的高度，若患者接受表，需要調磨頜墊一直到患者感覺到舒適，并且咀嚼有力，并將其作為患者的最適頜位。

基礎修復及合平面調整階段，通過全可調式合架模擬下頜的前伸及側向牙合運動，而且能通過面弓將上頜與顳下頜關節的位置關系準確地轉移到合架上，在合架上調整合平面，修復樁核、預備牙體。

制作固定義齒、墊式可摘義齒：結合患者最適頜位制作固定義齒、墊式可摘局部義齒。固定義齒結合牙齒、基牙缺失情況通過金屬冠進行修復。根據常規烤瓷修復標準預備好基牙，制作完成烤瓷修復體之后，患者試戴2周，待患者適應之后，再進行粘固。

1.4 觀察指標

咀嚼效率、自我感覺、顳下頜關節紊亂情況以及臨床表現。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 對比分析兩組患者的自我感覺與臨床表現

從整體上看，固定義齒組患者的牙齒敏感、咀嚼功能、舒適度以及美觀滿意度均顯著優于合墊式可摘局部義齒，經統計學分析，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表 1。

2.2 對比分析兩組患者咀嚼效率的改變

咬合重建修復1月、3月后，固定義齒組患者咀嚼效率提高程度顯著高于合墊式可摘局部義齒組，經統計學分析，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比分析兩組患者咀嚼效率的改變（±s）

表2 對比分析兩組患者咀嚼效率的改變（±s）

?組別 修復前 修復1個月 修復3個月固定義齒組（n=35）合墊式可摘局部義齒組（n=35）t值 P值59.2±4.7 58.8±5.4 0.331>0.05 89.2±6.4 71.7±5.6 12.17<0.05 90.7±6.5 76.1±7.5 8.703<0.05

2.3 顳下頜關節紊亂情況檢查結果

治療之前，經過曲面斷層片、薛氏位檢查，70例患者沒有發現明顯的關節盤移位、關節骨質損壞。重建修復之前，22例患者存在顳下頜關節區疼痛問題，每組11例；重建修復之后，固定義齒組依然存在4例患者有疼痛，然而疼痛程度顯著緩解，其他患者疼痛癥狀均消失。重建修復前，有8例患者有關節彈響癥狀，每組4例；修復后，兩組患者中均只有1例還有關節彈響癥狀。重建修復之前，有7例患者存在下頜運動異常問題，固定義齒組、合墊式可摘局部義齒組分別為3例、4例，修復之后固定義齒組依然有1例還存在下頜運動異常。曲面斷層片、薛氏位片結果顯示患者顳下頜骨質、間隙沒有進行性損害。重建修復3年后沒有患者新增顳下頜關節紊亂癥狀。

3討論

隨著碳酸飲用人數、老年人口數量以及牙缺后未及時修復人數等的增加，在牙周病、齲病之后，牙齒重度磨耗已經成為口腔疾病中的高發疾病之一。相關研究顯示，老齡人牙齒的磨耗率高達100%，重度磨耗率的人數也高居45%[6]。牙列缺損重度磨耗會導致患者咀嚼功能障礙、合曲線異常、各種牙髓疾病等，并且會影響患者的面部美觀。因為牙列缺損伴重度損耗患者的臨床癥狀非常復雜，修復上存在一定難度。探索該病的規律，選擇合適方法進行適當修復，確保臨床修復效果，是當前口腔臨床上需要研究的重要問題[7-9]。

牙列缺失伴重度磨耗患者可能會發生頜位異常、垂直距離減小等問題，通過咬合重建可以促使患者咀嚼功能恢復正常。咬合重建治療過程非常復雜，在治療開始需要制備完善的方案，并且治療時需要結合患者實際情況進行積極的調整[10-13]。

重度磨耗會造成患者頜間距離減小，如果患者咬合距離過低，會使得關節中應力提高，升頜肌群處于緊張狀態，形成應力集中區，導致患者顳下頜功能與肌功能紊亂[14]。相關研究顯示，明確患者垂直距離之后，通過固定、可摘義齒進行聯合修復，對上頜通過合墊式可摘義齒系頜間距離進行修復，并進行咬合重建修復，能夠息止頜位顳肌，降低咀嚼肌的緊張程度，提高咀嚼肌的收縮能力，使得踝突向遷移并有下降趨勢，增加關節之間的間隙，減小關節盤的撞擊程度，降低關節內的壓力，使得關節、肌肉之間更加協調。咬合垂直距離指的是一個生理范圍，并不是一成不變的機械位點，所以臨床上通過息止頜位垂直距離減掉2~3mm，利用頜間息止方法，并根據面部三等份、口角觀察等方法，明確垂直距離[15]。在治療重度磨耗的過程中，應當遵循以下原則：①去除損傷的牙合與軟組織；②在患者情況允許的情況下，使得頜間距離盡可能的恢復。通過墊式可接義齒，可以有效分散牙合力，墊大面積接觸牙體，對支托小面積接觸替代，促使缺牙區余牙上的咬合力更加均勻，有效保護重度磨耗的咬合面，防止磨耗敏感度的減小，有利于患者的預后[16]。

表1 對比分析兩組患者的自我感覺與臨床表現[n(%)]

在咬合重建修復過程中需要注意的事項有：①固定修復中可以使用后牙、瓷全冠、烤瓷全冠，并且可以制作金屬金冠，然而金屬全冠的材料應當做好選擇，如果條件允許可以使用金合金，具有良好的延展性；在咬合時，鈷鉻合金的舒適度遠遠不如金合金，并且可能會產生新的咬合問題。②固定修復中，制作修復體的時候應當盡可能的分開，并且固定橋宜短不宜長。③若息止合間隙超出6 mm，就需要作雙頜牙列合重建，處于6 mm以下的時候需要做單頜合重建。

有研究人員以60例牙列缺損有重度牙齒磨耗伴發患者作為研究對象，探討了牙列缺損有重度牙齒磨耗伴發的患者開展咬合重建修復治療臨床效果，結果顯示修復后吸光度值、優良率為96.7%均明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，該結果表明咬合重建修復可促患者正常咀嚼功能最大程度恢復,使美觀度得以理想改善，這與該次研究結果具有相似之處。該次研究結果顯示，重建修復治療后，兩組患者自我感覺良好，臨床癥狀顯著改善，咀嚼效率也顯著增加（P＜0.05）。與墊式可摘局部義齒組患者相比，固定義齒組患者自我感覺更好，咀嚼效率增加程度更大（P＜0.05）。歡笑和顳下頜關節病癥顯著改善，兩組患者差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，固定義齒、墊式可摘局部義齒兩種咬合重建治療均可以有效恢復牙列缺失伴重度磨耗患者的口頜功能，促進顳下頜關節病癥的改善；與墊式可摘義齒相比，固定義齒咬合重建的效果更加美觀，患者的舒適度更好，可更好的促進患者咀嚼功能的恢復。