超聲引導下持續(xù)收肌管阻滯與髂筋膜阻滯對膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的影響

黃強 ，劉美榮 ，孫朝輝 ，常峰 ，盧尚亭 ，徐輝

1.山東省單縣中心醫(yī)院麻醉科，山東菏澤 274300；2.山東省單縣中心醫(yī)院耳鼻喉科，山東菏澤 274300；3.山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，山東淄博 255400

全膝關節(jié)置換術是膝關節(jié)疾病的終末期治療手段，其術后需要盡快恢復功能鍛煉，特別是術后24~72 h，所以需要良好的手術后止痛幫助患者度過圍術期[1]。髂筋膜阻滯與傳統(tǒng)的“三合一”阻滯相比，可以提供更完善的術后鎮(zhèn)痛，而且穿刺點遠離股神經以及股靜脈[2]。然而，髂筋膜阻滯可以引起股四頭肌肌力下降，延長患者下床時間，增加患者跌倒的風險，影響術后膝關節(jié)的恢復。近年來，由于超聲在圍術期的廣泛應用，使超聲引導下收肌管阻滯用于膝關節(jié)置換術后止痛成為可能，阻滯成功率增加，并發(fā)癥發(fā)生率降低。本文擬研究2018年6—12月在單縣中心醫(yī)院行單側膝關節(jié)置換術的68例患者，在超聲引導下行收肌管阻滯（ACB）與髂筋膜阻滯（FICB）對膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經該院倫理委員研究批準后，并與患者家屬簽署知情同意書。選取行單側TKA患者68例，男40例，女28例，年齡 45~78歲，體重 59~98 kg，ASAⅠ~Ⅱ級采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組：收肌管阻滯組（Ⅰ組）34例，（其中男/女,18/16）和髂筋膜阻滯組（Ⅱ組）34例（男/女,20/14）。排除標準：嚴重心血管疾病，肝腎功能明顯異常，藥物和酒精濫用史，精神疾病史，凝血功能異常，局麻藥過敏，外周神經損傷或病變患者，神經阻滯失敗，或者各種原因不能配合完成操作的患者。

1.2 方法

患者進入手術室后，連接心電監(jiān)護，吸氧，開放外周靜脈后予以超聲引導下持續(xù)收肌管阻滯和髂筋膜阻滯。Ⅰ組：患者取平臥位，患側下肢輕度外展，常規(guī)消毒鋪巾，將6~13 MHz的高頻探頭置于髂前上棘與股骨內測髁中上1/3處，做短軸切面掃描，可清晰看到股動脈，并可在股動脈外側看到高密度回聲的隱神經；采用平面內進針技術，將0.5%利多卡因20 mL注射于隱神經上方，打開間隙。Ⅱ組患者仰臥位，超聲探頭置于腹股溝中點處，闊肌膜的下方便是髂筋膜，覆蓋在股神經表面，向外延續(xù)，與髂肌表面之間形成在超聲下呈高亮回聲的髂筋膜間隙，運用平面內進針技術，突破髂筋膜后注射0.5%鹽酸利多卡因注射液20 mL，超聲下可見局麻藥物在髂筋膜上方擴散。兩組均由神經阻滯針內置入導管3 cm，超聲下確認導管位置，并固定好。確認阻滯范圍，再行全身麻醉，術后神經阻滯導管連接止疼泵，內含0.1%羅哌卡因200 mL，舒芬太尼 1 μg/kg。

1.3 觀察指標

手術結束后，在康復理療科指導下對患肢進行主動和被動屈髖屈膝訓練。分別記錄患者在術后6、12、24、48 h的靜息和運動VAS評分，VAS＞3分給予止疼藥（芬太尼0.05 mg），記錄膝關節(jié)的主動屈曲伸直角度，以及并發(fā)癥的發(fā)生（跌倒，手術部位麻木，感染，下肢靜脈血栓等）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用K-S檢驗進行正態(tài)分布檢驗，對于正態(tài)分布的連續(xù)變量組間采取t檢驗，非正態(tài)分布采取秩和檢驗。

2 結果

①兩組患者身高、體重、性別、ASA分級、手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

②Ⅰ組患者術后直腿首次抬高時間平均為（130.9±31.0）min，Ⅱ組術后直腿首次抬高時間平均為（699.1±65.0）min，Ⅰ組直腿首次抬高時間明顯短于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1；兩組患者膝關節(jié)第1天和第2天主動彎曲度和伸直度差異無統(tǒng)計學意義，見表2；兩組患者第1、2天芬太尼用量無統(tǒng)計學差異，見表3；兩組患者無一例出現(xiàn)跌倒等并發(fā)癥。

表1 兩組患者直腿首次抬高時間比較[（±s），min]

表1 兩組患者直腿首次抬高時間比較[（±s），min]

Ⅰ組Ⅱ組t值 P值組別130.9±31.0 699.1±65.0-46.1 0.001術后首次直腿抬高時間

表2 兩組患者恢復指標比較[（±s），°]

表2 兩組患者恢復指標比較[（±s），°]

組別Ⅰ組Ⅱ組t值P值78.8±4.3 71.0±4.1 7.57 0.001 85.3±4.1 81.7±5.9 2.9 0.005 6.9±1.5 6.2±1.3 1.9 0.061 5.1±1.3 4.9±1.2 0.67 0.51彎曲度術后第1天 術后第2天伸直度術后第1天 術后第2天images/BZ_7_1859_2040_1884_2074.pngimages/BZ_7_1687_2145_1687_2149.png

表3 兩組患者術后芬太尼用量比較[（±s），μg]

表3 兩組患者術后芬太尼用量比較[（±s），μg]

Ⅰ組Ⅱ組t值 P值組別104±43 126±51 0.059-1.9 0 0//術后第1天 術后第2天

③術后6 h、12 h、48 h靜息VAS評分和術后24 h、術后48 h運動評分，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

3 討論

TKA患者術后盡快恢復關節(jié)功能的一個有效方法就是早期進行床上床下功能鍛煉[3]，而且進行功能鍛煉可以減少深靜脈血栓的發(fā)生幾率，并減少住院時間以及住院費用[4]。鍛煉時由于劇烈疼痛使患肢處于強迫體位，僵直狀態(tài)，既往采用椎管內麻醉以及靜脈輔助止疼藥物，雖然有一定的效果，但會導致并發(fā)癥的增加[5-7]。

表4 兩組患者不同時間點疼痛評分[（±s），分]

表4 兩組患者不同時間點疼痛評分[（±s），分]

I組Ⅱ組t值P值組別1.5±1.0 1.3±0.8 0.58 0.58 2.8±0.9 2.9±1.2 0.64-0.33 2.5±0.7 1.9±0.7 0.001 3.5 0.8±0.4 1.6±1.3 0.001-3.5--------3.2±1.1 4.3±1.3 0.001-4.9 1.9±0.9 2.3±1.0 0.039-2.1靜息6 h 12 h 24 h 48 h活動6 h 12 h 24 h 48 himages/BZ_8_1338_372_1388_411.png

該研究中，收肌管阻滯組和髂筋膜阻滯組在術后24 h內的靜息以及活動時疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），盡管在 24 h后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,但疼痛評分都小于3分，臨床意義不大，且兩組術后芬太尼使用量沒有差別。說明收肌管阻滯和髂筋膜阻滯對TKA術后鎮(zhèn)痛療效相當，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式。譚振[8]等人也做了兩種神經阻滯方式在老年膝關節(jié)置換術的應用，其表示研究結果為（術后1.2 d 的關節(jié)彎曲度分別是 （70.66±16.38）°（90.33±13.66）°與本研究得出的結果（術后1.2 d膝關節(jié)彎曲度分別是（78.8±4.3）°，（85.3±4.1）°相仿，從而得到結論為收肌管阻滯對股四頭肌群的影響較小，能促進患者術后早期活動及功能鍛煉，達到快速康復的目的。Seung Suk Seo10等人[10]研究也表明，收肌管阻滯較股神經阻滯較少地影響股四頭肌力量，鎮(zhèn)痛水平無顯著差異，因此收肌管阻滯可以作為目前較為理想的TKA術后鎮(zhèn)痛方式。

超聲引導下髂筋膜阻滯可以很好的將閉孔神經、股神經、股外側皮神經阻滯，從而對膝關節(jié)前面切口以及關節(jié)面的止痛效果優(yōu)于單純股神經阻滯[9-10]；但髂筋膜阻滯在阻滯股骨周圍肌群皮支的同時，也會阻滯肌支，從而導致股骨周圍肌群乏力，影響患者關節(jié)屈曲伸直以及下床活動；而超聲引導下收肌管阻滯，精確阻滯感覺神經隱神經，不會干擾運動肌群相關研究[8]對TKA術后的患者進行研究表明，術后收肌管阻滯對股四頭肌肌群影響明顯高于股神經阻滯組，這與該文中患者直腿首次抬高時間明顯縮短結論相符合。

膝關節(jié)的神經支配由股神經、閉孔神經、坐骨神經組成，其神經支配對TKA術后疼痛影響所占比例不清，ACB理論上是純感覺神經的阻滯，對股神經的運動肌支無影響，具有較好地保留股四頭肌肌力的優(yōu)勢，有利于患者術后的早期肢體鍛煉，加速術后功能康復。因此，ACB具有替代股神經阻滯活著髂筋膜阻滯成為TKA術后鎮(zhèn)痛金標準的潛能和優(yōu)勢[11]。

該研究著眼于股神經、閉孔神經阻滯對膝關節(jié)的影響；由于便攜式超聲的廣泛開展，接下來將進一步研究坐骨神經對TKA術后疼痛的影響。