我國健康保險業(yè)務(wù)實踐中有關(guān)問題的探討

周麥玲

【摘 要】上世紀90年代以來，隨著改革開放政策的實施，中國經(jīng)濟高速發(fā)展，人民物質(zhì)文化生活水平顯著提高，公眾綜合社會保障需求大幅增加。同時，由于發(fā)展過程中空氣、水和土壤等各類污染日益加重，人口老齡化程度不斷加深，社會成員面臨的健康風(fēng)險比以前更高。近年來，我國人身商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，已成為現(xiàn)有社保制度的重要補充，是新時期我國社會保障體系的重要組成部分。取得成績的同時，也暴露了不少行業(yè)問題，本文對此進行初步探討，希望在行業(yè)發(fā)展中發(fā)揮借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】健康保險；商業(yè)保險；重大疾?。伙L(fēng)險

我國的商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)是在多年來經(jīng)濟建設(shè)成就和社會全面進步的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，雖然起步時間晚，但發(fā)展速度快、空間大、模式新，在不同時期為經(jīng)濟建設(shè)提供了重要的國家健康資源環(huán)境。期間，新情況、新問題不斷涌現(xiàn)，各種政策管理措施逐步健全，保證了人身商業(yè)?？当ｋU市場的正常發(fā)展。

一、商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展背景

1978年，中國開始實行改革開放政策。40多年來，我們堅持以經(jīng)濟建設(shè)為中心，大力促進生產(chǎn)力發(fā)展，完成了計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的過渡，以及粗放型經(jīng)濟向節(jié)約型經(jīng)濟的模式轉(zhuǎn)變，連續(xù)多年實現(xiàn)經(jīng)濟高速發(fā)展，綜合國力不斷加強，創(chuàng)造了世界經(jīng)濟史上的奇跡，從根本上改變了我國貧窮落后的歷史面貌，在國際經(jīng)濟和國際政治體系中扮演越來越重要的角色，發(fā)揮越來越重要的作用。據(jù)統(tǒng)計，2006—2010年的5年間，中國GDP連續(xù)超越英國、德國和日本，成為僅次于美國的世界第二大經(jīng)濟體，特別是2010年，中國GDP達5.9萬億美元，超出日本4000多億美元，引發(fā)專家學(xué)者們的強烈關(guān)注。專家預(yù)計，即便按照7%左右的發(fā)展速度，中國經(jīng)濟也有很大的可能性在2030年前后超過美國，成為世界第一大經(jīng)濟體。

經(jīng)濟強勁發(fā)展的同時，我國的人口結(jié)構(gòu)也在發(fā)生著深刻的變化。由于人口基數(shù)大，加上30多年計劃生育政策的實施，自2000年開始，我國65周歲以上老年人數(shù)量占人口總數(shù)的比例首次超過7%，標志著我國正式進入老齡化社會，并且老齡化程度呈逐年加速發(fā)展趨勢，社會化養(yǎng)老保障壓力明顯增大。此外，多年經(jīng)濟發(fā)展過程中，我們也在自然環(huán)境和社會環(huán)境方面付出了極大代價，空氣污染、水污染、土壤污染、食品污染情況嚴重，生活節(jié)奏加快，亞健康狀態(tài)人群數(shù)量激增，公眾人身健康保障需求明顯增加。這種情況下，上世紀90年代后期開始建立的社保體系承載的負擔(dān)越來越重，養(yǎng)老金空賬現(xiàn)象在全國各地普遍存在，引發(fā)社會各界人士深度擔(dān)憂。所以，近些年來，我們借鑒國外發(fā)達國家經(jīng)驗，大力發(fā)展人身商業(yè)保險，調(diào)動全社會資源，構(gòu)建全民健康防護體系，形成政府統(tǒng)籌引導(dǎo)、企業(yè)具體承辦、用戶自主選購的市場化基本模式，讓市場在資源配置中發(fā)揮決定性作用。

2014年10月，國務(wù)院辦公廳正式下發(fā)文件，提出加快我國商業(yè)健康保險行業(yè)發(fā)展的若干實施意見；2016年10月，中共中央印發(fā)“健康中國2030規(guī)劃綱要”。兩份文件的先后正式發(fā)布，是我國人身商業(yè)健康保險發(fā)展進程中的里程碑事件，標志著我國在社會保障體系規(guī)劃和綜合資源配套供給方面已完成頂層設(shè)計，正向更深、更遠的層次推進，我國由人身健康保險小國、弱國轉(zhuǎn)變?yōu)榇髧蛷妵倪M程進入加速發(fā)展階段。

二、人身健康保險的基本原則與業(yè)務(wù)發(fā)展情況

（一）人身健康保險的基本原則

17世紀90年代初，德國著名科學(xué)家哈雷研究了德國南部某城市5年間人口死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，以年齡作為基本劃分維度，編制了世界上第一張具有實用意義的生命表，標志著人類社會人身保險行業(yè)的正式誕生，哈雷也因此成為保險領(lǐng)域的先驅(qū)。此后的300多年間，人身保險作為一種公共社會救助機制，在西方世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，成為人類應(yīng)對人身健康風(fēng)險的自發(fā)、公開、公正群體性社會行為，它倡導(dǎo)“人人為我，我為人人”的基本理念，以大數(shù)定律和中心極限定理為數(shù)理基礎(chǔ)，突出體現(xiàn)了人類社會群體的文明和智慧，在社會發(fā)展進步中有效發(fā)揮了可由內(nèi)在市場規(guī)律調(diào)節(jié)的自動穩(wěn)定器作用。

正是由于人身健康保險的市場化、互助性基本特征的存在，使得健康保險行業(yè)發(fā)展過程中形成了一些特有的保險原則，其中，最重要的有兩條，分別是保險利益原則、最大誠信原則。

人身健康保險中，保險利益原則至關(guān)重要，也是區(qū)別于財產(chǎn)保險的重要環(huán)節(jié)。它要求，投保人在為被保險人購買保險時，雙方之間要存在受法律保護的利益關(guān)系，陌生人之間，甚至有一定的親戚關(guān)系的人之間，也不能構(gòu)成保險利益，比如：兄弟姐妹之間，表親戚之間，是不能相互為對方購買保險的。嚴格意義上講，只有父母和兒女之間、夫妻之間可以相互購買人身健康保險。此外，保險利益必須是可以通過經(jīng)濟手段、經(jīng)濟標準確定的，換句話說，是可以用貨幣來度量的。這一點，在人身健康保險方面，同財產(chǎn)保險相比，有一定的特殊性，財產(chǎn)的經(jīng)濟價值容易確定，而人的生命和身體理論上是無價的，不能用貨幣的多少來表示，特別是人和人之間，不能說一個人身體比另外一個人的身體價值更大。這種情況下，只能確定一個基本關(guān)系，根據(jù)投保人支付的保險金，被保險人的年齡、健康程度等健康風(fēng)險因素，以及保險人提供的保障程度的高低，確定一個貨幣給付額度，從而建立風(fēng)險管理市場關(guān)系。這一點，實質(zhì)上也是保險利益的經(jīng)濟性。

最大誠信原則是指，投保人與保險人之間，雖然通過商業(yè)合同建立了契約關(guān)系，但雙方相互之間做不到完全信息交換，保險人不可能對投保人和被保險人過往健康信息有完整準確的了解掌握，只能以投保人主動告知的情況為主體依據(jù)，同樣，投保人也不可能對保險人提供的合同保障條款有絕對準確的理解，不知道約定風(fēng)險事件發(fā)生時，條款中隱藏著哪些不利于被保險人利益獲取的內(nèi)容。因此，為公平起見，要求雙方都最大限度地講誠信，如實告知，否則，人身健康保險機制將無法持續(xù)發(fā)展維持。業(yè)務(wù)實踐中，最大誠信原則非常重要，也是比較難于落實的環(huán)節(jié)。

（二）人身健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展情況

1995年我國人身健康保險業(yè)務(wù)商業(yè)化、市場化開展以來，很快得到了公眾的認可，一定程度上改變了公眾對原有社會保障體系的單一依賴心理，多元化社會保障體系的建立成為主流趨勢，政府在民生保障方面的整體壓力得到有效緩解，也標志著我們的國民健康水平有了更深厚的發(fā)展動力，經(jīng)濟和社會保險協(xié)調(diào)發(fā)展的格局基本形成。據(jù)統(tǒng)計，目前，我國人身保險市場上，健康保險企業(yè)數(shù)量達到128家，經(jīng)營產(chǎn)品范圍包括醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險和失能看護保險，產(chǎn)品總數(shù)量2400個左右，重大疾病保險產(chǎn)品占主體，客戶選擇空間比較大。根據(jù)銀保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2018年，我國人身保險公司原保費總收入為2.62萬億人民幣，較2017年同比增長1.9%。其中，壽險原保費收入2.07萬億元，同比增長3.4%，健康險原保費收入5448億元，同比增長24%。另外，從2010—2017年我國健康保險的保險密度和保險深度指標看，也呈現(xiàn)出明顯的增長勢頭，分別為：0.17%、0.14%、0.16%、0.19%、0.30%、0.36%、0.54%、0.53%。2017年保險深度較2016年的有所回落，是受保監(jiān)會134號文件的影響，但并不影響我們對業(yè)務(wù)總趨勢的判斷。對應(yīng)的，保險密度方面，也有明顯提升，2010年我國健康保險密度指標為51元/人，2017年為316元/人，增長了6倍左右。這樣的發(fā)展速度，在世界同行業(yè)中也是比較少見的。

三、我國人身健康保險行業(yè)中現(xiàn)有問題

我國人身健康保險業(yè)務(wù)取得長足發(fā)展的同時，也在實踐中暴露出一些全局性問題，值得我們加以重視，逐步解決。

（一）人身健康保險行業(yè)監(jiān)管問題

人身健康保險行業(yè)是在市場環(huán)境中運營發(fā)展的，必須按照市場規(guī)律，規(guī)范經(jīng)營，健康持續(xù)發(fā)展，才能實現(xiàn)企業(yè)直接經(jīng)營效益和社會間接整體效益。健康保險市場規(guī)模大，發(fā)展?jié)摿Υ螅?jīng)濟發(fā)展前景好，有國家產(chǎn)業(yè)政策的支持，因此，無論是經(jīng)營主體和個體從業(yè)人員，都能從中獲取適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟收益。但是，由于市場行為的本質(zhì)是利益的轉(zhuǎn)換、創(chuàng)造和再分配，只要有利益、利潤，就會出現(xiàn)不良企業(yè)違規(guī)經(jīng)營，不法企業(yè)借保險業(yè)務(wù)經(jīng)營之名，非法收集社會資金，攏亂正常的市場經(jīng)營秩序，給消費者利益帶來巨大傷害，更有甚者，在利益驅(qū)動下，企業(yè)與政府監(jiān)管部門相互串通勾結(jié)，非法牟利，造成極其惡劣的影響。這些現(xiàn)象實質(zhì)上反映出，我們國家在健康保險行業(yè)監(jiān)管方面還存在薄弱之處，有待進一步加強。

（二）健康保險產(chǎn)品價格偏高問題

健康保險產(chǎn)品是一種特殊的商品，它的直接服務(wù)對象是人，并且是在人處于最被動、最無助的健康風(fēng)險事件中時，發(fā)揮它的支撐保障作用，一方面可以使被保險人度過危難，不因經(jīng)濟支付能力不足束手無策，同時，會給家屬及其利益相關(guān)者帶來精神心理安慰。另一方面，也會通過保險形式的健康救助展現(xiàn)社會整體力量和文明進步，促進社會和諧穩(wěn)定，有效減小政府民生保障壓力。并且，人身健康保險行業(yè)是在政府的大力支持、扶植下生存發(fā)展的，除了保證一定的經(jīng)濟效益的同時，社會效益的提供也不容忽視。從這個意義上講，健康保險產(chǎn)品應(yīng)該覆蓋盡可能多的消費者，更注重線的延伸和面的擴展，特別要考慮到中低端人群的消費承受能力。目前看，我國健康保險市場中，整體定價有些偏高。經(jīng)濟條件不好的消費者還難以購買足夠的商業(yè)保險產(chǎn)品，防范日后風(fēng)險。

（三）公眾的健康保險意識問題

與一般商品相比，健康保險產(chǎn)品是先期支付，后期可能消費，但消費的時間不定，程度不定，方式不定，因此，很多人容易忽視其重要性，覺得可有可無，即便接受這個理念，也沒那么急迫。問題是，風(fēng)險的存在是無時無刻的，風(fēng)險事件的發(fā)生是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，若不早做規(guī)劃安排，一旦風(fēng)險事件來臨，再想補救，不存在任何可能性，其消費成本往往比任何成本都要高，都要有沖擊性。可能會使一個家庭多年的努力瞬間歸零，且不可逆轉(zhuǎn)。也就是說，影響的不僅是當(dāng)事者，而是以當(dāng)事者為圓點的一個群體，情況嚴重者甚至使這個群體喪失原有的生活狀態(tài)保持條件。所以，公眾自身務(wù)必加強風(fēng)險防范意識，在健康條件具備時，為未來風(fēng)險提前做好財務(wù)安排，這是一種家庭責(zé)任和社會責(zé)任。近些年來，那些在網(wǎng)上、在公共場合為家庭成員看病籌錢的人，從個人和家庭風(fēng)險管理的角度看，做的是不到位的，最終把壓力轉(zhuǎn)移到社會公眾，這不是一個值得提倡的做法。

（四）應(yīng)對建議

我國健康保險市場中存在的問題還有很多，而且在不斷變化，對此我們要保持清醒認識，早研究，早治理。政府主管部門要做好頂層規(guī)劃設(shè)計，消除全局性漏洞隱患，特別要加大公共宣傳力度，建立正確的社會導(dǎo)向。人身商業(yè)保險公司要提高社會責(zé)任意識，不斷創(chuàng)新，提升服務(wù)能力，公平競爭、高層次競爭。公眾要不斷增加保險意識，提高保險認知水平，做好人身風(fēng)險早期防范。

四、結(jié)束語

推進人身健康保險行業(yè)發(fā)展，是構(gòu)建有中國特色的社會保障體系的重要組成部分，是實現(xiàn)健康中國的必由之路，要總體籌劃，穩(wěn)步實施，不斷總結(jié)。政府、企業(yè)和公眾要積極參與，擔(dān)負起各自職責(zé)，發(fā)揮社會資源整體優(yōu)勢和力量。

【參考文獻】

[1] 郭頌平保險基礎(chǔ)知識（2014）[M].北京：首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)出版社，2014.