病案信息在醫院精細化管理中的實踐與探討

邱彩霞，李博，艾婷華

（龍崗區婦幼保健院，廣東深圳 518172）

病案是醫療信息的重要載體，醫療改革進程不斷推進的當前，病案信息已經不再局限于法律憑證、科研、教學、醫療等方面，病案信息也成為了對醫院的醫療質量做出評價的重要標準，是醫院提高管理水平的得力助手，也是醫保支付的有效抓手，因此病案信息管理工作就顯得更為重要[1,2]。為提高醫院病案信息管理水平，我院將精細化管理運用于病案信息管理中，經實踐證明運用效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 實施病案信息精細化管理前（2017年1月-2017年12月）與實施病案信息精細化管理后（2018年1月-2018年12月）兩個階段的病案為研究對象，對我院的病案管理質量進行回顧性分析。從實施前后各選取出院病案15,000份，對比管理質量。

1.2 方法 2018年1月起，我院病案科的病案管理工作中引入精細化管理，以“精、準、細、嚴”作為指導，將精細化病案管理落實于時間節點、業務流程、工作制度以及崗位職責等操作與執行中，進而為病案管理的團隊密切合作、工作高質量完成、管理細化科學等提供保障。具體管理實施方法如下。

1.2.1 出臺工作制度 為了確保我院病案科進行病案管理工作時能有章可循，病案科對過去存在的問題進行了總結與深刻反思，尋找工作過程中存在的盲點與問題，立足于病案科的實際情況與醫院的信息化建設水平，對病案管理制度予以建立、健全。出臺的工作制度涵蓋消防應急預案、封存制度、借閱制度、隱私保護制度、庫房管理制度、復印服務管理制度、查閱制度、病案首頁專項管理制度、病案交接制度以及回收管理制度等[3]。

病案科同時強化對臨床醫師的培訓，成立了規培生、進修生以及新入職醫師的病案管理制度的學習機制，從而確保這些新入職醫師能熟練掌握病案管理制度。

1.2.2 對崗位內容與職責予以明確 （1）病案科組織全體成員對病案管理工作的內容、標準以及項目等予以討論梳理，對崗位工作內容做出了明確的劃分，其中包括復印、供應、歸檔、質量控制、統計、檔案首頁錄入編碼以及回收整理等。（2）對崗位職責予以明確，明確提出了病案管理各崗位的流程銜接要求、工作要求以及工作職責等，先后建立了復印、病案歸檔、質量控制、統計崗位、病案首頁編碼以及病案回收等各崗位的崗位職責，界定了任職資格與崗位質量指標等，將工作職責細化至人，從而確保了工作過程中有跡可循，病案有蹤可循，各崗位之間相互監督、環環相扣、責任明確，為工作高質量、高效率完成提供了保障[4]。

1.2.3 對工作流程予以規范細化 病案信息精細化管理過程中，采用了流程化的規范管理以確保管理責任明確、具體，從而充分發揮出人力資源的作用，提高工作效率。對此病案科對病案工作流程予以梳理分析與集體探討，以醫院的信息化平臺為支撐，對工作流程予以簡化，優化了工作環節之間的銜接，從病案借閱流程、信息上報審核流程、信息變更流程、病案復印流程、封存啟封流程、病案首頁上報流程、歸檔流程、ICD-10編碼擴展流程、錄入信息審核流程、病案首頁編碼流程、交接流程、病案回收流程等各個環節出發，采用流程圖將環節與環節之間的銜接等明確表示出來，從而確保工作人員得以明確工作優先次序、工作環節以及工作要點，為病案信息精細化管理創造了良好的條件[5]。

1.2.4 加大培訓力度 通過培訓轉變工作人員的工作理念，充分利用業務學習、科室周會以及晨會等學習機會，組織科內工作人員學習精細化管理理論，使其對當前病案科內存在的問題做出全面的了解，意識到進行病案精細化管理的必要性，通過培訓調動人員的能動性、創造性以及積極性。通過培訓促使工作人員意識到病案科提供的服務應以滿足病案服務需求、提高工作質量作為工作重點，進而提高工作量與工作效率，充分發揮出病案的信息價值。

1.2.5 加大考核力度 嚴格執行考核能為各項工作得以持續開展與貫徹落實提供保障，病案科堅持可操作、簡便的原則建立了各崗位工作時效、工作質量的考核標準與考核指標，為管理人員進行考核與工作人員明確考核標準、明確工作方向提供了便利[6]。將考核結果與培訓進修機會、年終評優、個人績效等掛鉤，從而充分激發病案管理工作人員的工作積極性與學習積極性，通過不斷學習以發揮自身潛能，提高自身的綜合業務素質。以病案回收制度為例，病案科出臺病案回收制度，其中明確規定病案回收率與回收人員的獎金掛鉤，病案超時送交與醫師獎金掛鉤，通過定期考核與反饋考核結果，醫師與病案回收人員均對此高度重視，病案長期滯留于病房等現象顯著減少，病案回收率上升。

表1 病案信息精細化管理前后的病案管理情況對比

表2 病案信息精細化管理前后的病案投訴與借閱管理情況對比

1.3 觀察指標 觀察精細化管理實施前后的病案管理情況，病案管理情況包括病案歸檔正確率、ICD編碼正確率、病案首頁合格率、病案3日回收率等，選取實施前后的15,000份病案的管理情況進行評價；觀察實施精細化管理前后的10,000份病案復印服務的投訴情況，通過病案服務投訴率進行評價；觀察實施精細化管理前后的3,000份病案借閱管理情況，從借閱病案按時歸還率方面進行評價。

1.4 統計學處理 數據經SPSS 19.0處理，計量資料行t檢驗，計數資料行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病案管理情況 實施病案信息精細化管理后，我院病案歸檔正確率、ICD編碼正確率、病案首頁合格率、病案3日回收率均較實施前顯著上升（P均＜0.01），見表1。

2.2 病案投訴與借閱管理情況 實施病案信息精細化管理后，我院病案服務投訴率較實施前顯著降低（P＜0.01）；我院病案按時歸還率較實施前顯著上升（P＜0.01）。見表2。

3 討論

醫院檔案工作過程中，確保檔案的安全性是一項即基礎，又重要的工作，其工作難度較高，日常工作過程中常見病案失蹤現象，導致病案的安全性受到了嚴重影響。病案管理體制不健全、病案管理人員缺乏培訓等都是導致醫院病案管理水平不足的原因。精細化管理運用于醫院的病案信息管理中，有利于增強病案的服務功能，提高病案管理的工作質量，還有助于培養病案管理人員的管理意識[7,8]。

我院檔案科引入病案信息精細化管理后，病案歸檔正確率、ICD編碼正確率、病案首頁合格率、病案3日回收率均較實施前顯著上升；我院的借閱病案按時歸還率較實施前顯著上升；我院的病案服務投訴率降低，提示病案信息管理過程中采用精細化管理后，病案管理工作質量得到顯著上升，確保了病案管理的規范性，為病例的安全性提供了保障，因此認為我院的病案信息管理是成功的。

綜上所述，病案信息管理過程中采用精細化管理式提高病案的管理質量、提高病案管理規范性、確保病例安全的有效方式，經過一系列管理措施，我院的病案信息管理質量得到提高，其實踐效果顯著。