出院后重性精神障礙患者實施個案管理的動態評估

梁寶珍，謝志樺，梁燕珍，黃輪熾

（東莞市第七人民醫院，廣東東莞 523000）

個案管理是包括評估、計劃、實施、協調、監督和評價所選擇的治療和服務的合作性程序，該程序通過與患者的接觸交流并協調可利用的資源來滿足個人的健康需求，從而促進高質量的、控制成本效益的醫療模式。這種醫療模式需要不同專業人員組成的服務團隊才能有效運行、實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取出院后的重性精神障礙患者70例，常住東莞市社區。隨機分為研究組、對照組，各35例。診斷標準符合ICD10，無嚴重的軀體疾病。兩組的年齡、性別、教育程度、住院次數均無統計學差異，兩組病人入組時第一次各個量表分值均無統計學差異。

1.2 方法

1.2.1 團隊成員 由精神科醫生、精神科護士、社區工作人員、社工、社會功能康復較好的病人組成，成員共10人-13人。成員根據專業不同負責相應工作，運行中分工又合作，提供多方位的治療和康復措施。

1.2.2 初步接觸，建立關系 向患者及家屬表明各自在個案中承擔的角色，介紹個案管理的基本步驟，讓患者及家屬對整個服務過程有一個認識，以取得配合。

1.2.3 資料收集和問題評估 通過訪談、閱讀病歷、填寫問卷等方法收集案主的相關信息。資料收集主要包括“八大領域”：精神狀況、身體狀況、日常生活、社會交往、工作/學習、經濟、居住、家庭。

1.2.4 制訂工作計劃 團隊共同制訂服務計劃，選用可實現、可評估、與資源匹配的四個量表《簡明精神疾病評定量表》、《不良反應量表》、《社會功能缺陷篩選量表》、《日常生活能力量表》[1]進行收集資料。自制滿意度調查表及病恥感評估表。

1.2.5 干預方法 研究組：先從病人的病史、家庭、婚姻、居住、經濟、學習、工作等情況入手，充分了解患者目前存在的問題，根據病人的具體問題，然后制定出計劃，實施相關措施，如大部分病人服用抗精神病藥物后出現睡眠時間長，隨后體質量增加，出現高血壓、高血脂，便秘、口干、肝功能異常、錐體外系反應（手抖、口齒不清、靜坐不能、肌張力增高）等副反應，針對常見副反應，給以相應措施調適。有音樂治療、文體訓練（棋牌、球類活動）、工娛療法（閱讀引導、影視欣賞、辦宣傳欄）、運動療法（健身器械訓練、拔河、跳繩、踢毽）、作業療法：家居模仿（生活整理、家庭布置、洗滌、烹飪），社區生活技能（花草養護、茶座服務、采購）及疾病知識講座，同時嚴密觀察病情，隨時調整治療。每次實踐活動后要進行評估，根據病人完成情況，制定下一次社會實踐活動內容，以得分制的形式鼓勵病人主動參與，也邀請家屬一起參加，以活躍實踐活動中氣氛，并分享各自的心得，交換意見，讓病人做活動中的主人。每月1次-2次電話隨訪，記錄本次隨訪內容，并根據上次存在的問題跟進完善。該服務模式設定時間1年，分別收集運行6個月、1年時間四種量表評分，分析量表中各個因子分值的變化。對照組行常規管理，分別于6個月、1年時間進行量表評估。結案時進行滿意度調查，病恥感評估。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件統計分析，計數資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者病情穩定，社會適應性增強，提高了患者自信心，降低了病恥感，改善了生活質量。研究組滿意度為93%，病恥感評分明顯降低；對照組滿意度為68%，病恥感評分無明顯變化。具體數據見表1-表2。

3 討論

由于重性精神障礙患者治療是長期的，分急性治療期、鞏固治療期和維持治療期[2]。急性治療期需要到?？漆t院治療，治療期間限制了病人的自由，使之與社會隔絕，缺乏正常的社會生活環境，社會功能會受到一定的損害；患者回家后缺乏綜合監管，加上抗精神病藥物治療副作用影響，患者常常表現抗拒服用，擔心不能適應工作、學習以及婚姻、生子、社會歧視問題，同時對疾病知識不足，疾病自知力、癥狀自知力的缺乏，從而隨意增減服藥劑量甚至停藥，導致病情波動或病情復發，嚴重降低生活質量，進一步損害社會功能，其行為可能危害自己、他人人身安全及公共安全，嚴重影響社會秩序。因為重性精神障礙患者每復發一次治療難度就加大一次，意志活動嚴重受到影響，最后給社會和家庭帶來了沉重的負擔。個案管理其實就是醫院工作的延續，由醫生、護士、護工、社區工作人員所組成的團隊，提供長時間多重服務并進行協調、整合后將資源輸送給病人，從而使病人獲得和使用資源的能力。通過提供持續性的服務管理，起到一定的服務效能與成本效益控制[3]。具有這些特點可以很好地解決以上難題。國家也在《十三五規劃綱要》中提出，要全社會來關注精神健康。個案管理是將康復場所轉向社區的管理模式，利用有限的醫療資源和社會資源，高效控制重性精神障礙患者復發，提高患者的社會適應能力及生活質量。以上研究結果顯示：研究組BPRS中焦慮憂郁、缺乏活力、敵對猜疑因子分值明顯漸進性下降，對照組變化不大；研究組的《社會功能缺陷篩選量表》、《日常生活能力量表》中生活因子、家庭因子、工作因子、社交因子分值隨服務時間延長也明顯降低，而對照組中的工作因子、社交因子分值呈進行性增高；從滿意度上看，患者和家屬樂意接受?？梢妼嵤﹤€案管理效果顯著，值得推廣。

表1 兩組BPRS量表評分比較（Mean±SD，分）

表2 兩組SDSS、ADL量表評分比較（Mean±SD，分）