多學科合作模式下胃腸外科快速康復的應用研究

歐瓊珊，張椿娜，張佳，楊曉萍

（1.普寧華僑醫院，廣東揭陽 515300；2.汕頭大學醫學院，廣東汕頭 515041）

快速康復外科（fast tract surgery,FTS）是由Kehlet醫師提出，逐漸發展形成以麻醉醫生、外科醫生以及護理等為基礎的多學科合作模式（MDT）。根據大多數并發癥和器官功能障礙都與手術創傷和圍手術期疼痛、缺氧、低溫、疲勞、制動及禁食、引流、胃腸減壓等創傷因子誘發的炎性反應密切相關的理論[1]。將圍手術期管理提升到保護患者安全的重要位置。其內容包括[2]：①術前準備及宣教；②合理的麻醉和手術操作；③術后的康復治療，從而減少或降低圍手術期患者生理、心理應激，加速患者術后康復。我院將MDT模式下FTS措施應用于胃腸外科圍手術期，并與同期傳統圍手術期治療措施進行對照實驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 多學科合作（MDT）模式下快速康復程序于2017年引入我院胃腸外科，按整群分組的方法，收集于2017年6月-2018年12月實施快速康復程序的胃腸外科手術患者60例作為研究組，同時以2016年1月-2017年6月實施傳統方法的60例患者作為對照組，兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 （1）叮囑患者術前禁食12 h、禁飲6 h；（2）手術當日早晨為患者放置尿管、胃管，并結合其實際情況放置引流管；（3）手術后3天將引流管拔出，在患者肛門排氣之后拔出胃管；（4）手術后1天指導患者開展床上活動，3天后開展下床活動，并為患者開展常規靜脈輸液治療。

1.2.2 研究組 患者術前均經多學科協作小組討論，小組參加人員包括外科、麻醉科、胃腸外科的醫護人員，討論內容包括治療流程、手術方式、麻醉方式、術后康復流程等內容，在多學科合作（MDT）模式下運用快速康復外科理念，對患者進行圍手術期護理。（1）術前準備及宣教：①宣教：向患者講解圍手術期治療相關知識，告知其腹腔鏡手術與開放式手術的區別、優點，手術后早期指導患者經口進食的方法，讓其認識到早期下床活動的必要性，結合其實際情況，為其制定相應的心理護理方案，以便于改善患者不良情緒，這對于提升其治療依從性、減少手術應激反應具有積極的作用；②胃腸道準備工作，在快速康復外科理念當中，認為術前2 h-3 h為患者口服碳水化合物能夠起到促進術后胃腸功能恢復、減少負氮平衡、分解代謝的作用，對于合并糖尿病者能降低胰島素抵抗[3]，因此囑患者麻醉前2 h-3 h進食碳水化合物150 mL-200 mL，如飲用糖水。（2）合理的麻醉和手術操作：①手術方式：隨著微創外科技術的進一步發展，在胃腸外科手術當中，腹腔鏡技術應用越來越廣泛，與開放式手術方式相比，該種手術方式有利于縮短住院時間、減少手術應激反應，加快手術康復。因此，對研究組患者行腹腔鏡下手術的方式；②根據快速康復外科的理念胃腸道手術病人術前不再常規放置胃腸減壓管，既減輕了病人插管的不適和痛苦，也避免了病房護士盲插管造成的安全隱患，而是攜帶營養管至手術間，由手術室護士與醫生互相配合完成術中營養管的放置；③手術過程中的體溫管理，有研究結果指出，手術過程中及術后早期的保溫有利于降低患者分解代謝、減少術后感染與術中出血，那么實際應用中，通常將手術室當中的濕度控制在50%-60%，溫度控制在24oC-26oC，術中使用加溫毯或保暖貼、液體加溫等方式保持患者體溫在36.0oC-36.5°C，盡量減少不必要的皮膚暴露，預防術中低體溫；④液體管理：術中合理的液體輸注，能夠促進手術后創傷組織愈合[4,5]，所以說合理控制輸液量，并對液體輸液量予以限制，從而減少含鈉液體的輸注。（1）術后的康復治療：術后為患者制定具有針對性的護理計劃：①術后鎮痛：疼痛是引起術后應激反應的原因之一。針對出現疼痛癥狀的患者，應當采取持續局部的硬膜外鎮痛。不僅可以減輕患者術后出現的疼痛癥狀，也有利于控制腸麻痹，防止過量輸注液體，從而促進患者身體健康。同時也嘗試非甾體類抗炎藥物及多模式鎮痛方案，為患者達到最佳鎮痛效果[6]。②術后管道管理：尿潴留是胃腸道手術后常見并發癥之一，因此應正確評估后盡早拔除尿管，減少尿潴留及泌尿道感染的發生率。同時，Kehlet[7]提出，對于擇期開展腹部手術的患者來說，一般情況下不建議應用術后鼻胃管，這可能會導致出現各種肺部并發癥，因此對術前留置有鼻胃管者也應評估后盡早拔除。③早期腸內營養：叮囑患者盡可能早的恢復飲食，術后清醒之后，就可以應用少量溫開水溫潤口腔，一些患者對于飲食耐受性強，可以在術后1天開展流質飲食，從而對機體胃腸蠕動產生刺激作用，以便于患者在盡可能短的時間中恢復胃腸道功能，從而有利于其傷口愈合；④康復護理，術后早期活動是快速康復外科理念所主張的，其認為通過開展早期活動有利于患者術后疲勞的緩解，使得患者睡眠質量得到提升，減少并發癥發生率，在患者麻醉清醒之后，指導并幫助患者進行體位的更換，手術后1天，指導患者開展下床活動，在患者可以自行站立之后，引導其開展緩慢行走，并適當增加運動量，科學合理的運動康復護理有利于減少患者肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥發生率，并且有利于其住院時間的縮短。

1.3 觀察指標 （1）術后相關并發癥：尿潴留、尿路感染、腹脹、切口感染；（2）手術后胃腸首次通氣時間、下床活動時間、首次經口進食時間、住院時間、手術時間、術中出血量。

1.4 出院標準 （1）患者無疼痛或無需接受止痛藥物治療；（2）無惡心、嘔吐，能經口進食無不適，無需靜脈補液；（3）能自主能力良好，可以下床自由行走；（4）已正常排氣、排便。

1.5 統計學處理 以SPSS 21.0處理本文相關數據，計數、計量資料分別實施卡方、t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組觀察指標比較 兩組患者均康復出院。研究組術后胃腸道首次通氣時間、首次經口進食時間、下床活動時間、住院時間均較對照組縮短（P＜0.05）；研究組手術時間、術中出血量較對照組減少（P＜0.05）。見表2-3。

2.2 兩組并發癥情況 對照組出現3例尿潴留、2例尿路感染、5例腹脹；研究組出現1例尿潴留、2例腹脹，均無發生切口感染，經對癥治療后好轉，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

從兩組觀察指標的比較中，研究組的手術時間及術中出血量較對照組少，差異具有統計學意義，直接反映出腹腔鏡手術方式及FTS理論指導下的術中體溫管理、液體管理等多學科團隊合作、密切配合是患者的圍術期管理的重要組成部分，對患者術后康復具有重要的促進作用。從表2可見，胃腸道功能恢復時間較對照組明顯縮短，多數患者在術后第2天排氣，首次經口進食時間提前，驗證了早期經口進食具有保護腸粘膜屏障，加強免疫應答，并促進門靜脈循環，加速患者術后的康復的作用[8]。Jakobsen等[9]認為，術后機體疲勞延長出院時間，影響術后恢復。長期臥床將引起肌肉流失、肌肉強度下降，誘發深靜脈血栓，影響疾病預后。因此，快速康復理念指導下的研究組患者術后應激反應較對照組明顯減少，疼痛控制效果優于對照組，下床活動時間縮短，住院時間短于常規護理組，加速疾病轉歸。從表3可見，兩組患者并發癥發生率比較，對照組出現3例尿潴留、2例尿路感染、5例腹脹；研究組出現1例尿潴留、2例腹脹，均對癥處理后好轉，差異無顯著性，表明快速康復措施安全、有效，不增加患者的術后并發癥。有研究[10]表明，在快速康復理念指導下的外科術后住院日減少的同時，卻伴隨著再入院率或再手術率上升的現象。本研究入組對象未發現再入院率或再手術率上升的情況，因FTS措施通過外科醫生、麻醉師和護士等共同協作，通過對治療流程、手術方式、麻醉方式、術后康復流程優化，并嚴格遵循出院標準，但后續研究可增加院外電話隨訪以調查患者居家康復情況。

表1 兩組胃腸外科手術患者基線資料比較

表3 兩組胃腸外科手術患者觀察指標對比（Mean±SD）

表4 兩組胃腸外科手術患者并發癥比較

綜上所述，在多學科合作（MDT）模式下，胃腸外科圍手術期快速康復理念能夠將圍手術期患者的應激反應將至最低，促進患者的術后康復。同時，快速康復外科理念順應外科發展的方向及潮流，在有效提高醫療質量的同時，縮短住院時間，降低醫療費用，借以緩解醫患供需緊張的社會矛盾。