支氣管肺泡灌洗液在肺部感染性疾病的診斷價值

袁柏強，楊培文，黃愛儀，利桂河，陳效強，李秋明

（廣東省東莞市常平醫院，廣東東莞 523560）

肺部感染性疾病是呼吸內科門診及住院患者中的常見疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。肺部感染臨床癥狀及影像學特征復雜多樣，不同病原體往往不能根據臨床癥狀、檢驗結果及影像學特征鑒別。隨著若不能得到及時的治療，會造成病情進一步加重，因此臨床上如何快速有效的診斷及治療對預后非常關鍵[1]。臨床診治及檢測水平的提高，進一步發現從支氣管肺泡灌洗液（BALF）中可以獲取細胞學、細胞因子、生物活性介質等多種信息，引起BAL成為診斷某些肺部疾病如肺結核、支氣管結核、肺真菌病、肺部感染性疾病的重要手段[2,3]。本研究對62例肺部感染性病患者進行支氣管鏡檢查，留取BALF涂片找抗酸桿菌、細菌培養結核桿菌、PCR法檢測結核DNA，分析其對肺部感染性病的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年12月于我院住院的62例肺部病變患者為研究對象。其中男37例，女25例，年齡23歲-65歲，平均（45.2±8.3）歲，納入標準：患者均經胸部影像學（胸部螺旋CT）檢查明確肺部病變，未能明確診斷，痰找抗酸桿菌涂片3次均陰性，抗感染治療（按社區獲得性肺炎抗感染治療方案）[4]，效果不明確，如咳嗽、發熱癥狀不緩解，炎癥指標（C反應蛋白、降鈣素）無改善。排除標準：明確社區獲得性肺炎，并經抗生素治療療效確切；痰涂片陽性；同時合并有COPD、支氣管哮喘、氣胸等疾病。手術禁忌證[5]：嚴重通氣和（或換氣功能障礙，且未采取有效呼吸支持；新近發生的急性冠脈綜合癥、未控制的高血壓病及惡性心律失常；主動脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險；不能糾正的出血傾向；多發性肺大皰有破裂危險。同時選取62例肺部感染患者，年齡（64.2±4.0）歲，為對照組進行比較。

1.2 研究方法 所有患者均術前完善相關檢查如：血常規、C反應蛋白、降鈣素、凝血功能等抽血化驗及胸部影像學檢查，排除手術禁忌證，術前禁食8 h以上，予早晨進行纖維支氣管檢查并留取BALF，送灌洗液行找抗酸桿菌涂片、PCR檢查（TBDNA）、細菌培養。根據胸部螺旋CT選擇最佳灌洗部位(對于彌漫性疾病，選擇右中葉或左上葉舌段），支氣管鏡頂端崁頓在目標支氣管段或亞段開口后，經操作孔快速注入生理鹽水，總量60 mL-120 mL，分次注入（每次20 mL-50 mL），負壓吸引獲取20 mL-30 mL灌洗液送檢痰找抗酸桿菌涂片、PCR檢查（TB-DNA）、細菌培養。所有患者在進行電子纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗過程中，均未出現嚴重不良反應。

1.3 實驗室方法 BALF涂片找抗酸染色桿菌按照中國防癆協會“結核病診斷細菌學檢驗規程”操作，用萋一尼氏抗酸染色法，油鏡下觀察，1條-9條抗酸染色桿菌/100視野為陽性[6]。培養使用法國梅里埃全自動微生物鑒定儀（VITEK 2 Compact）進行臨床標本的分離培養。實時熒光PCR檢測使用美國ABI公司ABIPrism7500儀進行熒光定量PCR檢測BALF結核分枝桿菌DNA。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行處理。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

62例觀察者患者BALF分別行涂片找抗酸桿菌及PCR檢測、細菌培養。38例涂片陽性，見抗酸桿菌并行PCR檢測確診為結核抗酸桿菌。細菌培養18例陽性，其中3例鮑曼不動桿菌，2例大腸埃希菌，7例肺炎克雷伯菌，4例銅綠假單胞菌，2例流感嗜血桿菌；對比對照組，15例涂片陽性，見抗酸桿菌并行PCR檢測確診為結核抗酸桿菌。細菌培養7例陽性，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

BAL是指通過支氣管鏡向支氣管肺泡內注入生理鹽水并進行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內的物質（治療性），進行炎癥與免疫細胞及可溶性物質的檢查，達到明確診斷和治療目的的技術[5]。肺部感染性病變多種多樣，包括細菌性（革蘭氏陽性菌和革蘭氏陽性菌）、非典型病原菌、病毒性、真菌性、其他病原菌如結核分枝桿菌、支原體、衣原體。其中以細菌性及結核性最為常見，但臨床上很多感染性肺部疾病經經驗性抗感染治療不能得到滿意的治療效果，這時就需要更加明確的病原學證據，針對致病菌進行針對性治療。相對傳統痰培養及痰找抗酸桿菌，纖維支氣管鏡檢查其優勢在于可以直觀觀察到病變部位，在病變肺段留取支氣管肺泡灌洗液送痰培養、抗酸桿菌及PCR檢測。研究[7]顯示纖維支氣管鏡對菌陰肺結核在單獨檢查及聯合檢測中都具有重要的診斷價值，支氣管肺泡灌洗液直接取材于病灶處，可避免口腔和咽部細菌污染，從而采集深部分泌物進行細菌培養和藥敏試驗，為選用抗生素提供依據，李秀文等[8]研究表明BLAF病原菌培養診斷符合率明顯高于痰。本研究選取常規抗感染效果不佳的肺部感染性疾病進行纖維支氣管鏡檢查并留取肺泡灌洗液送檢，涂片找抗酸桿菌及PCR檢測、細菌培養的陽性率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 涂片及PCR檢測

終上所述，支氣管肺泡灌洗液對肺部感染性疾病有重要的診斷價值，特別對治療效果不佳及診斷不明的患者，更加有價值，值得在臨床上推廣。但常規的痰培養、痰找抗酸桿菌等檢查不可否定，因纖維支氣管鏡檢查為侵入性操作，因患者的耐受性及依從性的限制，不能完全代替后者，筆者認為需兩者相互結合，互補不足。