不同維持劑量右美托咪定對經皮腎鏡鈥激光碎石術患者圍手術期血流動力學的影響

李世杰

（廣東省佛山市第一人民醫院，廣東佛山 528000）

當前臨床對于結石多選擇經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，這一術式創傷輕微，能夠保證較高結石取出率，且手術安全性高，術后并發癥發生率低，且術后能夠迅速恢復[1]。不過該手術在手術期間需要進行2次體位變換，并且術中必須大量應用灌洗液進行持續灌注，這樣的操作會改變機體神經內分泌狀況、代謝狀況、血流動力學狀況[2]。加上手術操作以及麻醉的影響，患者可能出現明顯全身應激反應或者炎性反應綜合征，嚴重情況下可能引起心律失常、冠狀動脈痙攣等不良情況，不僅影響手術操作順利性，還會影響術后患者的恢復[3]。所以對于接受經皮腎鏡鈥激光碎石術的結石患者，必須正確選擇麻醉藥物，且要合理控制藥物使用劑量，本研究以我院2017年11月-2018年8月100例結石患者為對象，具體比較不同右美托咪定維持劑量的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以我院2017年11月-2018年8月接受經皮腎鏡鈥激光碎石術治療的100例結石患者為對象，ASA麻醉分級均在I級-II級。根據患者術中右美托咪定維持劑量不同分為兩組。觀察組50例，男27例，女23例，年齡34歲-57歲，平均年齡（45.32±5.36）歲；對照組50例，男25例，女25例，年齡34歲-58歲，平均年齡（46.37±5.50）歲。全部患者均除外合并嚴重心肺疾病、肝腎疾病、神經系統疾病、代謝性疾病、全身感染，排除對麻醉藥物過敏，研究經醫院倫理委員會批準，且經患者知情同意。兩組年齡、性別不存在統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組全部患者均接受全身麻醉下手術治療，術前保持禁食、禁飲，麻醉進行前不使用任何藥物。進入手術室后于上肢建立外周靜脈通路，監測患者呼氣末二氧化碳、血氧飽和度、心率水平，連接心電圖進行持續監測，通過穿刺橈動脈進行有創血壓監測。

兩組麻醉誘導相同：藥物包括2 mg/kg異丙酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字：H20010368）、0.05 mg/kg咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司（國產），國藥準字：H20031037）、0.4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054172）、0.2 mg/kg注射用順式阿曲庫銨（The Wellcome Foundation Limited，注冊證號：X20000153）。完成氣管插管后于麻醉機連接好后實施機械通氣，控制潮氣量為8 mL/kg，頻率控制在每分鐘12次左右，將呼氣末二氧化碳分壓控制在5 mmHg-40 mmHg之間，控制吸氣與呼氣比為1:2。依照具體需要選取異丙酚持續泵入以實現鎮靜維持，泵入速率控制在3 mg/（kg·h）-6 mg/（kg·h），另外根據需要間斷給予順式阿曲庫銨確保肌肉持續松弛，在手術完成前1 h不繼續給予肌松藥物，術中選擇舒芬太尼間斷給藥確保持續鎮痛。手術完成之前15 min停止全部藥物的使用。

對照組在麻醉誘導前10 min選取0.5 μg/kg負荷劑量的右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20090248）慢速輸入，接著以0.2 μg/（kg·h）的速度維持術中泵入。觀察組在麻醉誘導前10 min選取1.0 μg/kg負荷劑量的右美托咪定慢速輸入，接著以0.4 μg/（kg·h）的速度維持術中泵入。

1.3 觀察指標 血流動力學：在麻醉前（T0）、氣管插管即刻（T1）、置入輸尿管時（T2）、腎臟穿刺時（T3）、碎石半小時（T4）、氣管拔管后5 min（T5）分別測定兩組患者心率、舒張壓、收縮壓。

躁動情況：利用Ricker鎮靜-躁動評分方法進行評價，1分不能喚醒；2分非常鎮靜；3分鎮靜；4分安靜合作；5分躁動；6分非常躁動；7分危險躁動。

1.4 統計學方法 用SPSS 22.0分析數據，均數±標準差（Mean±SD）表示血流動力學指標水平、躁動評分，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學 兩組各個時間點收縮壓、舒張壓水平均無差異（P＞0.05），與麻醉前比較，兩組T1、T3、T4、T5收縮壓、舒張壓明顯下降，兩組各個時間點心率明顯低于麻醉前（P＜0.05），對照組T2、T4時間點心率明顯低于觀察組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學比較（Mean±SD）

表2 兩組患者術中及術后躁動評分比較（Mean±SD，分）

2.2 躁動情況 兩組術中躁動評分、術后躁動評分組內比較無差異（P＞0.05），兩組術中、術后躁動評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

經皮腎鏡鈥激光碎石術選擇全身麻醉方式能夠確保患者術中呼吸道持續通暢，減輕患者不適感，確保氧氣供應足夠，不過全麻誘導中的多種刺激都會產生應激反應，導致心肌更多耗氧，機體有更重的代謝負擔，甚至可能引起多種并發癥，對手術進行及術后轉歸有嚴重影響[4]。右美托咪定屬于高效α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用包括防寒戰、抗焦慮、鎮痛、鎮靜、防躁動。該藥物經將突觸后膜α2腎上腺素能受體激活，對下游蛋白質磷酸化形成抑制，使離子通道電導出現變化，實現細胞超級化轉變，因此能夠對交感神經活性形成抑制，減少兒茶酚胺釋放量，維持血流動力學的穩定性[5]。

本研究兩組在T1、T3、T4、T5收縮壓、舒張壓明顯下降，兩組各個時間點心率明顯低于麻醉前（P＜0.05），對照組T2、T4時間點心率明顯低于觀察組（P＜0.05）。證實在手術中應用右美托咪定可以明顯減少應激激素的生成，減少釋放兒茶酚胺，這樣能夠防止手術中氣管插管時、穿刺碎石時、氣管拔管時機體血流動力學出現比較大幅度的波動，保持穩定的循環狀態。且高劑量右美托咪定能夠更明顯穩定患者心率水平。另外觀察組術中躁動評分、術后躁動評分均低于對照組（P＜0.05），證實高劑量右美托咪定能夠更明顯控制患者術中及術后的躁動，確保手術順利進行以及患者術后順利恢復。

綜上所述，右美托咪定用于經皮腎鏡鈥激光碎石術麻醉中有良好效果，選擇0.4 μg/（kg·h）維持泵入劑量能夠更明顯穩定患者血流動力學，減輕躁動，更值得推廣。