家庭關(guān)懷度對(duì)抗結(jié)核治療患者服藥依從性影響的研究

譚少清，馮娟珍，張錫林

（佛山市第四人民醫(yī)院，廣東佛山 528000）

結(jié)核病是伴隨人類歷史最長(zhǎng)，造成人類死亡最多的慢性傳染病[1]。由于肺結(jié)核疾病的流行特點(diǎn)及發(fā)病規(guī)律，導(dǎo)致該病的危害在發(fā)病后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在[2]。2016年WHO年報(bào)估算，中國(guó)2016年結(jié)核病發(fā)病數(shù)約92萬(wàn)，居22個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家的第3位[3]。結(jié)核病已經(jīng)成為公共衛(wèi)生安全的巨大威脅，是重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題[4]。肺結(jié)核不僅治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月甚至1年以上，而且治療所使用的藥物具有較大的毒副作用，因此患者服藥依從性相對(duì)較差[5]。研究指出結(jié)核患者依從性的高低將直接影響疾病的治療及轉(zhuǎn)歸[6]，但目前臨床對(duì)于結(jié)核病治療管理領(lǐng)域中患者的家庭關(guān)懷度研究開(kāi)展較少，本研究旨對(duì)家庭關(guān)懷度影響肺結(jié)核患者服藥依從性開(kāi)展了實(shí)踐研究，為制定相關(guān)護(hù)理措施提供一定的理論依據(jù)，并進(jìn)行如下報(bào)告。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法選取2017年6月-2017年12月在佛山市某城區(qū)的結(jié)核病科門診納入免費(fèi)項(xiàng)目管理的80例肺結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為活動(dòng)性肺結(jié)核；②年齡18歲-60歲，非孕婦；③接受項(xiàng)目免費(fèi)2HRZE/4HR治療管理方案治療1個(gè)月以上的強(qiáng)化期和繼續(xù)期的患者，即治療第2個(gè)月至滿6個(gè)月的患者。④自愿參加本次研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用問(wèn)卷調(diào)查法，調(diào)查工具包括一般資料調(diào)查、中文版8條目Morisky[7,8]用藥依從性問(wèn)卷和家庭關(guān)懷[9]指數(shù)問(wèn)卷。

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 該項(xiàng)調(diào)查包括患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、治療及服藥時(shí)間等等。

1.2.1.2 Morisky（MMAS-8）[7]用藥依從性問(wèn)卷 （1）服藥依從性：采用Morisky（MMAS 8-item version）服藥依從性量表，張斯鈺等[8]制訂的內(nèi)容包括：1）您是否有時(shí)忘記服藥；2）在過(guò)去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；3）治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥；4）當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物；5）昨天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎；6）當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥；7）您是否覺(jué)得要堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難；8）您覺(jué)得要記起按時(shí)按量服用抗結(jié)核病藥物很難嗎。第1-7題的答案為二分類“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7題答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分，第5題答“是”計(jì)1分，否則計(jì)0分；滿分為8分，依從性高8分，中等6分-7分，低6分以下。

1.2.1.3 家庭關(guān)懷指數(shù)問(wèn)卷 家庭關(guān)懷度作為代表家庭功能的一項(xiàng)可靠指標(biāo)，能表達(dá)個(gè)體的家庭功能滿意度[10,11]。本研究使用張作記[9]修訂的家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷評(píng)定患者對(duì)家庭功能的滿意程度，共5個(gè)問(wèn)題：①適應(yīng)度（指家庭成員在遇到困難或危機(jī)時(shí)能從家庭內(nèi)、外獲得哪些資源，能否幫助其解決問(wèn)題）；②合作度（指家庭成員間互相分擔(dān)責(zé)任、解決問(wèn)題和做決定的方式）；③成長(zhǎng)度（指家庭成員在身心發(fā)展上得到其他成員的支持與引導(dǎo)的程度）；④情感度（指家庭成員間存在的相互關(guān)心、愛(ài)護(hù)的情感程度）；⑤親密度（指家庭成員間在時(shí)間、空間、金錢等方面的共享程度）5個(gè)條目。每個(gè)問(wèn)題3個(gè)選項(xiàng)（經(jīng)常、有時(shí)、從不），評(píng)價(jià)方法：0分-3分為家庭功能嚴(yán)重障礙，4分-6分為家庭功能中度障礙，7分-10分為家庭功能良好。“經(jīng)常這樣”得2分，“有時(shí)這樣”得1分，“幾乎很少”得0分。得分越高表明家庭該項(xiàng)功能越好。將5個(gè)因子分相加為總分，總分7分-10分表示家庭功能好，4分-6分表示家庭功能中度障礙，0分-3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。該問(wèn)卷經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示其Cronbach’s α系數(shù)為0.80-0.83，符合本研究使用。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究對(duì)納入調(diào)查的80例實(shí)驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。由專職健康教育護(hù)士進(jìn)行解釋、指導(dǎo)后，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷80份，回收有效問(wèn)卷80份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將80例實(shí)驗(yàn)對(duì)象資料錄入Edidat建立的數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用Logistic回歸模型分析家庭關(guān)懷對(duì)肺結(jié)核患者服藥依從性的影響。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同特征肺結(jié)核患者服藥依從性狀況 本研究共納入80例肺結(jié)核患者，服藥依從性得分為（6.44±1.39）分，其中依從性好16例（20%），依從性中等及以下為64例（80%）。80例患者中男性39例，女性41例；年齡18歲-60歲；文化程度、婚姻狀況、服藥時(shí)間各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 不同特征肺結(jié)核患者服藥依從性比較（n=80）

2.2 肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷狀況 本研究的患者家庭關(guān)懷總均分為（7.69±2.33）分，家庭關(guān)懷良好52例，占65%；各條目得分為適應(yīng)度（1.41±0.52）分、合作度（1.53±0.57）分、成長(zhǎng)度（1.51±0.59）分、情感度（1.50±0.55）分、親密度（1.35±0.53）分，見(jiàn)表2。

2.3 抗結(jié)核治療患者家庭關(guān)懷度對(duì)服藥依從性的影響 不同家庭關(guān)懷度的患者服藥依從性有差異，詳見(jiàn)表3。有意義的自變量，采用二分類Logistic回歸分析家庭關(guān)懷對(duì)服藥依從性的影響。以抗結(jié)核治療患者服藥依從性為因變量，將依從性好設(shè)為1，中等和以下設(shè)為0。自變量賦值見(jiàn)表4。Logistic回歸分析得出家庭關(guān)懷總分、適應(yīng)度和親密度對(duì)服藥依從性有影響，得分越高，依從性越好，詳見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 提高肺結(jié)核患者服藥依從性的任務(wù)迫切 在臨床治療中，規(guī)律、正確使用抗結(jié)核藥物是治愈結(jié)核病的必要手段。提高肺結(jié)核患者的治療依從性，保證其完成治療是決定肺結(jié)核治療療效和疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》指出[12]，通過(guò)按照“早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程”的原則進(jìn)行抗結(jié)核治療，能治愈大部分的肺結(jié)核患者。因國(guó)內(nèi)全國(guó)性結(jié)核病服藥依從性的調(diào)查報(bào)告不多。據(jù)有關(guān)資料據(jù)報(bào)道，日本老年肺結(jié)核堅(jiān)持正規(guī)治療滿6個(gè)月的少于50.0%[13]。本研究針對(duì)納入項(xiàng)目治療管理的18歲-60歲患者進(jìn)行調(diào)查，只做了服藥依從性方面的研究，得出服藥依從性好（滿分為8分）占20%，依從性中等及以下的占80.0%，與沈建恩等[14]的調(diào)查結(jié)果：病人服藥依從性較差，僅為21.5%相近；與林定文等[15]的研究某省的肺結(jié)核患者服藥依從好83.31%的結(jié)果不同。可能與肺結(jié)核患者服藥依從性的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間界定不同有關(guān)。從本研究的依從性來(lái)看，提高肺結(jié)核病人服藥的依從性是目前十分迫切的任務(wù)。

表2 患者家庭關(guān)懷狀況（n=80）

表3 不同家庭關(guān)懷度與依從性比較（n=80）

表4 自變量賦值情況

3.2 肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷度有待提高 本研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷良好52例，占65%；家庭關(guān)懷總均分為（7.69±2.33）分；各條目得分為適應(yīng)度（1.41±0.52）分、合作度（1.53±0.57）分、成熟度（1.51±0.59）分、情感度（1.50±0.55）分、親密度（1.35±0.53）分，與徐芳等[16]的研究結(jié)果相似，提示本地區(qū)結(jié)核病患者的家庭關(guān)懷度與異地的相近。但本研究的患者家庭關(guān)懷度中，中度至嚴(yán)重障礙的有28例，占35%；且家庭關(guān)懷度的各維度得分均不高，說(shuō)明肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷度不高，仍有待提高。見(jiàn)表2。

3.3 肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷對(duì)抗結(jié)核治療服藥依從性有影響 經(jīng)Logistic回歸分析顯示：家庭關(guān)懷度總分及適應(yīng)度、親密度兩個(gè)條目影響肺結(jié)核患者的服藥依從性。

3.3.1 家庭關(guān)懷度總分 依從性問(wèn)題不僅是醫(yī)療行為，還屬于社會(huì)醫(yī)學(xué)范疇，需要醫(yī)務(wù)人員、患者、社會(huì)等各方共同參與。抗結(jié)核治療服藥的依從性受患者文化、社會(huì)、心理等因素影響，家人的幫助對(duì)患者用藥依從性有積極的作用。本調(diào)查結(jié)果顯示肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷度總分越高，其服藥依從性越高。在治療疾病過(guò)程中得到家庭成員的支持，能克服患者患傳染性疾病的心理障礙及服藥積極性，從而提高抗結(jié)核藥的依從性。

3.3.2 適應(yīng)度 適應(yīng)度是指家庭成員在遇到困難或危機(jī)時(shí)能從家庭內(nèi)外獲得哪些資源，能否幫助其解決問(wèn)題，即當(dāng)患者遇到困難時(shí)利用家庭內(nèi)外資源解決困難的能力。本研究中60.0%的肺結(jié)核患者經(jīng)常與家人討論及分擔(dān)困難。肺結(jié)核是慢性呼吸道傳染病，家庭成員會(huì)因其畏懼傳染性問(wèn)題對(duì)患者產(chǎn)生責(zé)備甚至冷淡情緒，這樣可能導(dǎo)致患者抗結(jié)核治療的積極性。因此，我科在結(jié)核病門診設(shè)健康教育專員，充分了解患者家屬的對(duì)肺結(jié)核病的認(rèn)知情況及對(duì)傳染性的心理狀況，積極予健康宣教，及時(shí)解決患者及其家屬的疑問(wèn)，促進(jìn)患者和家屬堅(jiān)持抗結(jié)核治療的信心，通過(guò)提高家庭的適應(yīng)度從而提高患者的抗結(jié)核治療依從性。不同家庭關(guān)懷適應(yīng)度的肺結(jié)核患者的服藥依從性不同。

3.3.3 親密度 親密度指家庭成員間在時(shí)間、空間、金錢等方面的共享程度。肺結(jié)核患者得知患了結(jié)核病以后因?qū)膊〉恼J(rèn)知不足，擔(dān)心治療費(fèi)用開(kāi)支等，心理上或會(huì)出現(xiàn)與家庭成員產(chǎn)生隔閡，也可導(dǎo)致患者抗結(jié)核治療的積極性。本研究親密度得分只有32.5%，家庭成員間在時(shí)間、空間、金錢等方面的共享程度不高，導(dǎo)致患者抗結(jié)核治療的積極性。我科創(chuàng)建了佛山市結(jié)核病防治所結(jié)防科微信公眾號(hào)，定期推送結(jié)核病相關(guān)的知識(shí)，讓患者及其家庭成員加深結(jié)核病防治知識(shí)的認(rèn)識(shí)，以促進(jìn)家庭成員之間的親密度[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者中家庭關(guān)懷度的適應(yīng)度和親密度對(duì)患者服藥依從性的影響最大，是主要的影響因素，提示，可以將家庭關(guān)懷度中的適應(yīng)度和親密度作為切入點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。首先，讓患者及其家庭成員認(rèn)識(shí)家庭關(guān)懷的重要性；抗結(jié)核服藥依從性對(duì)整個(gè)治療效果的影響巨大。家庭關(guān)懷能提高患者的服藥依從性。其次，提高患者的適應(yīng)度和親密度，指導(dǎo)家屬正確認(rèn)識(shí)結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)和治療效果，鼓勵(lì)患者家屬共同參與患者的治療管理，發(fā)揮督促患者服藥的作用，提高患者抗結(jié)核治療的依從性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，減少結(jié)核病的傳播。

表5 肺結(jié)核患者家庭關(guān)懷對(duì)服藥依從性影響的多因素分析（n=80）