淺析縣級醫(yī)院病案無紙化歸檔管理

文·劉子國

一、本院病案無紙化歸檔現(xiàn)狀

昌樂縣人民醫(yī)院從2014年開始推行電子病歷，病人大部分診療信息開始電子化，醫(yī)生開始在電腦上書寫病歷。隨后HIS、EMR、LIS、PACS（放射、超聲、內(nèi)鏡、CT及MR）、網(wǎng)絡(luò)心電圖等主要系統(tǒng)不斷完善，各系統(tǒng)在電子信息平臺上相互融合，為無紙化病歷的實現(xiàn)提供了信息基礎(chǔ)。醫(yī)生及患者成功實現(xiàn)電子簽名，為無紙化病歷提供了法律效力。時間戳和數(shù)字簽名等安全技術(shù)的使用使病歷信息更加安全。我院根據(jù)實際情況，制定出無紙化歸檔相關(guān)制度，病案室及信息科人員通過多種途徑不斷進行有關(guān)無紙化歸檔知識的學(xué)習，為無紙化的實現(xiàn)提供了制度和人才保障。

二、病案無紙化歸檔的意義

（一）提高醫(yī)院服務(wù)水平

實施無紙化以后，醫(yī)護人員可以通過身份證、姓名等信息調(diào)閱病人在本院的病歷，包括各種檢查、檢驗報告甚至以往住院病歷，這有利于醫(yī)生快速全面的了解病人的身體狀況，提升了診療救治的效率，為高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)提供保障。醫(yī)生服務(wù)水平提高也在一定程度上減少了醫(yī)患糾紛發(fā)生的幾率。同時病人在就診時也不需要攜帶大量的紙質(zhì)資料，憑借身份證號或姓名即可檢索出病歷信息，有效避免了重復(fù)檢查，減輕了病人的經(jīng)濟負擔。

（二）保存方便，節(jié)約資源

實施無紙化以后，病歷的存儲地點成為了數(shù)據(jù)服務(wù)器，不占空間，不限時間，只需要少量的維護費用，并且節(jié)省了購買病歷架的費用；無需全部打印出紙質(zhì)病歷，醫(yī)院節(jié)約了大量的紙張以及打印耗材費用；大部分病歷通過病歷系統(tǒng)即可提交，無需專門的人員去各個科室收取病歷，減輕了病歷管理科室人員的工作負擔。

（三）優(yōu)化工作流程，提高工作效率

病歷系統(tǒng)中有統(tǒng)一的病歷模板引導(dǎo)或提示醫(yī)生完成病歷中各項目的填寫，病歷內(nèi)容更加詳細、有序，減少病歷事故的發(fā)生率，提升病歷質(zhì)量。同時把醫(yī)生從繁重的病歷書寫工作中解放出來，使醫(yī)生有更多的精力投入到業(yè)務(wù)工作中去。無紙化實現(xiàn)后，醫(yī)院病案室人員無需在病案整理查找上耗費很多時間，編碼、質(zhì)控和復(fù)印人員在工作時可以從病歷系統(tǒng)中直接調(diào)閱檢索出工作所需病歷，有效提高了工作的效率。

（四）病歷信息安全更有保障

電子病歷儲存在數(shù)據(jù)服務(wù)器中，歸檔后病歷文件完整的 PDF 格式離線存儲，為電子病歷特殊備份，原始格式的醫(yī)療文檔可以永久保存和調(diào)閱，安全性更高。以往紙質(zhì)病歷水火等意外情況可能造成嚴重的損害，但電子病歷幾乎不受影響。電子病歷使用電子簽名和時間戳記錄病歷的修改信息，數(shù)字簽名保證了病歷的法律效力。因此，相對于紙質(zhì)病歷來說，電子病歷無論在形式還是內(nèi)容上，都更具有安全保障。

（五）提升病歷信息的使用價值

電子病歷不只是做到了數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，還可以進行數(shù)據(jù)的分析。管理者可以通過查看數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)診療過程中需要完善和提高的方面。醫(yī)務(wù)人員可以在共享的醫(yī)療信息中準確、完整、有針對性的獲取所需要的病案信息，從而不斷學(xué)習探索，提高醫(yī)療及護理水平。此外，科研人員通過病案信息獲取真實有效的第一手研究資料，為醫(yī)學(xué)院校教學(xué)提供真實、生動的素材。

三、病案無紙化歸檔應(yīng)注意的問題

（一）病歷信息的整合

無紙化歸檔的實現(xiàn)需要多個臨床系統(tǒng)的集成，如HIS、EMR、LIS、PACS（放射、超聲、內(nèi)鏡、CT及MR）、網(wǎng)絡(luò)心電圖等主要系統(tǒng)。然而在實際工作中，各個系統(tǒng)由不同的供應(yīng)商提供，知識保護和技術(shù)差異使各系統(tǒng)之間兼容性較差，需要病案無紙化歸檔系統(tǒng)應(yīng)提供標準化的歸檔接口方案，實現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)的集成整合。

除臨床數(shù)據(jù)外，電子病歷還包括患者知情同意書、會診單、手術(shù)器械條碼、高值耗材條碼、外院檢查/檢驗報告單、門診未聯(lián)網(wǎng)設(shè)備報告單、自制表格、新生兒腳印等數(shù)據(jù)。這些無法聯(lián)網(wǎng)傳輸結(jié)果的報告需要掃描進歸檔系統(tǒng)中。掃描文件一定要保證質(zhì)量，注意光線（必要時開燈），文件擺正，保持頁面平整，拍后圖像清晰，圖像中無異物。掃描歸檔的病歷資料存放好，病案管理科定期安排收集存放備查。不符合病歷規(guī)范的，病案管理科發(fā)現(xiàn)后將找主管醫(yī)師重新掃描。

（二）無紙化歸檔各流程的銜接

我院歸檔流程如上圖所示，從患者出院開始，具體過程主要分為三步：第一，臨床信息系統(tǒng)大部分已實現(xiàn)自動歸檔，部分病歷文書需要主管醫(yī)師手動掃描，各臨床信息系統(tǒng)的數(shù)字簽署及科內(nèi)的一級病歷質(zhì)控；第二，病案整理，醫(yī)生在3個工作日內(nèi)提交完成的出院病歷；第三，病案室人員在系統(tǒng)中簽收醫(yī)生提交的病歷，對病歷進行編碼歸檔，對病歷進行終末質(zhì)控。順利通過質(zhì)控的病案將由病案室進行電子接收并加蓋數(shù)字時間戳進行歸檔。雙審核歸檔后病案由病案管理科統(tǒng)一對外打印。病歷文檔以 PDF 格式存儲于服務(wù)器，病案數(shù)據(jù)可用于統(tǒng)計與分析。綜上所述，無紙化病案歸檔的過程不是簡單的虛擬打印存檔過程，既需要醫(yī)院管理指導(dǎo)協(xié)調(diào)又需要臨床科室與信息科、病案管理科室相互配合。

在具體的操作過程中應(yīng)注意：一是病案室未及時歸檔病歷導(dǎo)致病歷打印不出來，需要在病歷歸檔之后手動歸檔病歷才能打印。二是病歷文件不全：個別病歷文件（檢驗、檢查外送項目）在病歷歸檔之后才出具結(jié)果，需要手動歸檔病歷。三是終末病歷歸檔后若已對外打印，任何部門無權(quán)對病歷進行修改，只能瀏覽。

（三）病歷真實性的保障（CA簽名）

《中華人民共和國電子簽名法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013 年版）》等法規(guī)明確了電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

我院已于2015獲得“電子服務(wù)使用密碼許可證”與“電子認證服務(wù)許可證”。數(shù)字證書提供方為國家認可的第三方電子認證服務(wù)機構(gòu)（山東CA中心）。數(shù)字證書（含電子簽章）是各級醫(yī)護人員的身份標識，必需持數(shù)字證書登陸我院信息系統(tǒng)，并在醫(yī)療活動時進行電子簽名。數(shù)字證書按照“專人專用”的原則使用，按照“誰持有，誰負責”的原則管理。日常工作時應(yīng)按要求使用證書登陸信息系統(tǒng)并簽名，并做好數(shù)字證書密碼保密工作。證書使用完畢，證書持有者應(yīng)立即從計算機上取下證書介質(zhì)并妥善保管，防止他人非法使用。禁止私自將證書轉(zhuǎn)借他人使用。上級醫(yī)師須用U-KEY簽名。規(guī)范、完善病歷模板，實現(xiàn)所有模板電子簽名，患者使用手寫板簽名。不僅是政策法規(guī)，數(shù)字認證和數(shù)字時間戳技術(shù)等也為病歷真實性提供了技術(shù)保障。

（四）完善制度，培養(yǎng)人才

為進一步保障信息安全，規(guī)范我院衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)體系建設(shè)，依據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法》及《關(guān)于加強電子認證管理和數(shù)字證書應(yīng)用工作的意見》等法律政策要求，我院結(jié)合實際制定了《昌樂縣人民醫(yī)院數(shù)字證書應(yīng)用管理辦法》。

實現(xiàn)無紙化電子病歷，從有紙到無紙，不僅僅是病歷載體的變化。病案管理工作已不再是簡單、機械的體力勞動，而是強調(diào)病歷的內(nèi)在質(zhì)量。因此，對病案室工作人員提出了更高的要求，需要病案無紙化管理者具備檔案學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、病案編碼、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、計算機以及醫(yī)療法律等多方面知識。建設(shè)高素質(zhì)的病案無紙化管理隊伍需要不斷吸收新進人才，還需要通過外出培訓(xùn)等機會提高相關(guān)人員專業(yè)能力。

隨著醫(yī)療信息技術(shù)的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用是現(xiàn)代病案管理的發(fā)展方向和必經(jīng)階段。同時，無紙化病案庫將為建設(shè)居民電子健康檔案庫、實現(xiàn)區(qū)域化醫(yī)療提供基礎(chǔ)，共享能力也將為分級診療提供有效支持，建設(shè)意義重大。