淺析縣級醫院病案無紙化歸檔管理

文·劉子國

一、本院病案無紙化歸檔現狀

昌樂縣人民醫院從2014年開始推行電子病歷，病人大部分診療信息開始電子化，醫生開始在電腦上書寫病歷。隨后HIS、EMR、LIS、PACS（放射、超聲、內鏡、CT及MR）、網絡心電圖等主要系統不斷完善，各系統在電子信息平臺上相互融合，為無紙化病歷的實現提供了信息基礎。醫生及患者成功實現電子簽名，為無紙化病歷提供了法律效力。時間戳和數字簽名等安全技術的使用使病歷信息更加安全。我院根據實際情況，制定出無紙化歸檔相關制度，病案室及信息科人員通過多種途徑不斷進行有關無紙化歸檔知識的學習，為無紙化的實現提供了制度和人才保障。

二、病案無紙化歸檔的意義

（一）提高醫院服務水平

實施無紙化以后，醫護人員可以通過身份證、姓名等信息調閱病人在本院的病歷，包括各種檢查、檢驗報告甚至以往住院病歷，這有利于醫生快速全面的了解病人的身體狀況，提升了診療救治的效率，為高質量的醫療服務提供保障。醫生服務水平提高也在一定程度上減少了醫患糾紛發生的幾率。同時病人在就診時也不需要攜帶大量的紙質資料，憑借身份證號或姓名即可檢索出病歷信息，有效避免了重復檢查，減輕了病人的經濟負擔。

（二）保存方便，節約資源

實施無紙化以后，病歷的存儲地點成為了數據服務器，不占空間，不限時間，只需要少量的維護費用，并且節省了購買病歷架的費用；無需全部打印出紙質病歷，醫院節約了大量的紙張以及打印耗材費用；大部分病歷通過病歷系統即可提交，無需專門的人員去各個科室收取病歷，減輕了病歷管理科室人員的工作負擔。

（三）優化工作流程，提高工作效率

病歷系統中有統一的病歷模板引導或提示醫生完成病歷中各項目的填寫，病歷內容更加詳細、有序，減少病歷事故的發生率，提升病歷質量。同時把醫生從繁重的病歷書寫工作中解放出來，使醫生有更多的精力投入到業務工作中去。無紙化實現后，醫院病案室人員無需在病案整理查找上耗費很多時間，編碼、質控和復印人員在工作時可以從病歷系統中直接調閱檢索出工作所需病歷，有效提高了工作的效率。

（四）病歷信息安全更有保障

電子病歷儲存在數據服務器中，歸檔后病歷文件完整的 PDF 格式離線存儲，為電子病歷特殊備份，原始格式的醫療文檔可以永久保存和調閱，安全性更高。以往紙質病歷水火等意外情況可能造成嚴重的損害，但電子病歷幾乎不受影響。電子病歷使用電子簽名和時間戳記錄病歷的修改信息，數字簽名保證了病歷的法律效力。因此，相對于紙質病歷來說，電子病歷無論在形式還是內容上，都更具有安全保障。

（五）提升病歷信息的使用價值

電子病歷不只是做到了數據的統計，還可以進行數據的分析。管理者可以通過查看數據發現診療過程中需要完善和提高的方面。醫務人員可以在共享的醫療信息中準確、完整、有針對性的獲取所需要的病案信息，從而不斷學習探索，提高醫療及護理水平。此外，科研人員通過病案信息獲取真實有效的第一手研究資料，為醫學院校教學提供真實、生動的素材。

三、病案無紙化歸檔應注意的問題

（一）病歷信息的整合

無紙化歸檔的實現需要多個臨床系統的集成，如HIS、EMR、LIS、PACS（放射、超聲、內鏡、CT及MR）、網絡心電圖等主要系統。然而在實際工作中，各個系統由不同的供應商提供，知識保護和技術差異使各系統之間兼容性較差，需要病案無紙化歸檔系統應提供標準化的歸檔接口方案，實現臨床信息系統的集成整合。

除臨床數據外，電子病歷還包括患者知情同意書、會診單、手術器械條碼、高值耗材條碼、外院檢查/檢驗報告單、門診未聯網設備報告單、自制表格、新生兒腳印等數據。這些無法聯網傳輸結果的報告需要掃描進歸檔系統中。掃描文件一定要保證質量，注意光線（必要時開燈），文件擺正，保持頁面平整，拍后圖像清晰，圖像中無異物。掃描歸檔的病歷資料存放好，病案管理科定期安排收集存放備查。不符合病歷規范的，病案管理科發現后將找主管醫師重新掃描。

（二）無紙化歸檔各流程的銜接

我院歸檔流程如上圖所示，從患者出院開始，具體過程主要分為三步：第一，臨床信息系統大部分已實現自動歸檔，部分病歷文書需要主管醫師手動掃描，各臨床信息系統的數字簽署及科內的一級病歷質控；第二，病案整理，醫生在3個工作日內提交完成的出院病歷；第三，病案室人員在系統中簽收醫生提交的病歷，對病歷進行編碼歸檔，對病歷進行終末質控。順利通過質控的病案將由病案室進行電子接收并加蓋數字時間戳進行歸檔。雙審核歸檔后病案由病案管理科統一對外打印。病歷文檔以 PDF 格式存儲于服務器，病案數據可用于統計與分析。綜上所述，無紙化病案歸檔的過程不是簡單的虛擬打印存檔過程，既需要醫院管理指導協調又需要臨床科室與信息科、病案管理科室相互配合。

在具體的操作過程中應注意：一是病案室未及時歸檔病歷導致病歷打印不出來，需要在病歷歸檔之后手動歸檔病歷才能打印。二是病歷文件不全：個別病歷文件（檢驗、檢查外送項目）在病歷歸檔之后才出具結果，需要手動歸檔病歷。三是終末病歷歸檔后若已對外打印，任何部門無權對病歷進行修改，只能瀏覽。

（三）病歷真實性的保障（CA簽名）

《中華人民共和國電子簽名法》《醫療機構病歷管理規定（2013 年版）》等法規明確了電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

我院已于2015獲得“電子服務使用密碼許可證”與“電子認證服務許可證”。數字證書提供方為國家認可的第三方電子認證服務機構（山東CA中心）。數字證書（含電子簽章）是各級醫護人員的身份標識，必需持數字證書登陸我院信息系統，并在醫療活動時進行電子簽名。數字證書按照“專人專用”的原則使用，按照“誰持有，誰負責”的原則管理。日常工作時應按要求使用證書登陸信息系統并簽名，并做好數字證書密碼保密工作。證書使用完畢，證書持有者應立即從計算機上取下證書介質并妥善保管，防止他人非法使用。禁止私自將證書轉借他人使用。上級醫師須用U-KEY簽名。規范、完善病歷模板，實現所有模板電子簽名，患者使用手寫板簽名。不僅是政策法規，數字認證和數字時間戳技術等也為病歷真實性提供了技術保障。

（四）完善制度，培養人才

為進一步保障信息安全，規范我院衛生系統電子認證服務體系建設，依據《中華人民共和國電子簽名法》《衛生系統電子認證服務管理辦法》及《關于加強電子認證管理和數字證書應用工作的意見》等法律政策要求，我院結合實際制定了《昌樂縣人民醫院數字證書應用管理辦法》。

實現無紙化電子病歷，從有紙到無紙，不僅僅是病歷載體的變化。病案管理工作已不再是簡單、機械的體力勞動，而是強調病歷的內在質量。因此，對病案室工作人員提出了更高的要求，需要病案無紙化管理者具備檔案學、統計學、病案編碼、基礎醫學、計算機以及醫療法律等多方面知識。建設高素質的病案無紙化管理隊伍需要不斷吸收新進人才，還需要通過外出培訓等機會提高相關人員專業能力。

隨著醫療信息技術的不斷發展，電子病歷系統的廣泛應用是現代病案管理的發展方向和必經階段。同時，無紙化病案庫將為建設居民電子健康檔案庫、實現區域化醫療提供基礎，共享能力也將為分級診療提供有效支持，建設意義重大。