兒童蜂蜇傷致多器官功能障礙綜合征臨床特征及危險因素分析

黃 喆，劉文君，曹汴川

蜂蜇傷是指蜂類昆蟲的尾部毒刺蜇入皮膚后，釋放出含有組胺、5-羥色胺、磷脂酶、透明質酸酶等物質的毒汁，這些毒汁成分可以引起局部刺激，并可能引起溶血、出血及中樞神經系統抑制，嚴重溶血可致急性腎衰竭。由于兒童臟器發育及自身免疫系統尚未健全，更易受到傷害，故兒童蜂蜇傷致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的發生率和死亡風險均較高。蜂蜇傷已成為目前兒童常見的急重癥之一。為探討兒童蜂蜇傷后發生MODS的風險，本文收集了我院近5年診治的兒童蜂蜇傷的資料，分析兒童蜂蜇傷致MODS的臨床特征及危險因素，為臨床防治兒童蜂蜇傷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 選擇2013年8月至2018年8月西南醫科大學附屬醫院兒科收治的蜂蜇傷患兒73例，其中男48例，女25例，男女比例為1.9:1，年齡4月～14歲，中位年齡8.3歲。73例患兒根據是否發生MODS分為非MODS組58例(79.5%)和MODS組15例(20.5%)，兩組患兒性別比較差異無統計學意義(P≥0.05)。本研究符合醫學倫理學標準，并經西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①有明確蜂蜇傷病史；②臨床資料完整。排除標準：①治療期間自動出院；②資料不完整。

1.3 判定標準 MODS定義為機體遭受嚴重感染、創傷、休克、大手術等損害24小時后，同時或序貫發生兩個或兩個以上器官或系統功能不全或衰竭的臨床綜合征[1]。

1.4 方法

1.4.1 臨床資料收集 (1)統計蜂蜇傷患兒臨床表現，計算兒童蜂蜇傷致MODS發生率及病死率；(2)患兒入院后第一個24小時的實驗室指標：白細胞計數(white blood cell, WBC)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)、尿素(Urea)、肌酐(creatinine, Cr)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)、凝血酶原時間(prothrombin time, PT)等血常規、肝腎功能、心肌損傷標志物、凝血功能等輔助檢查結果。

1.4.2 治療 局部傷口有毒刺時立即拔出，不可擠壓。黃蜂蜇傷局部敷食醋或醋酸，其他蜂類蜇傷涂碳酸氫鈉、肥皂水等堿性溶液，外敷南通蛇藥。發生過敏者可給予腎上腺素、抗組胺類藥物，重癥者可用腎上腺皮質激素，保肝、營養心肌、輸入血漿糾正凝血功能異常等。病情進行性加重，發生重度溶血者，達到MODS者需盡早進行血液凈化治療。

1.5 統計學處理 以SPSS23.0軟件進行統計分析。定性資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析危險因素。對分類資料列出四格表，當所有理論頻數≥5時，用χ2檢驗；當1≤理論頻數<5時，用連續校正χ2檢驗；當理論頻數<1時，用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 蜂蜇傷患兒首發癥狀復雜多樣，局部腫痛(43.8%)、嘔吐(30.1%)、蕁麻疹(20.5%)最常見，其次有頭痛(暈)、腹痛、醬油色尿、黃疸、暈厥、發熱。見表1。

表1 蜂蜇傷的臨床表現

2.2 兒童蜂蜇傷致MODS發生率及死亡率 本研究73例蜂蜇傷患兒中有15例發生MODS，MODS發生率為20.5%；死亡3例，死亡率4.1%，均來自MODS組。單蜂蜇傷40例，1例發生MODS，群蜂蜇傷33例，14例發生MODS，MODS發生率在群蜂蜇傷中明顯高于單蜂蜇傷，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兒童蜂蜇傷致MODS危險因素分析 經單因素分析發現年齡≤5歲，WBC>20×109/L，ALT>500U/L，cTnI>0.5μg/L，Urea>14mmol/L，Cr>120μmol/L，PT>19s與兒童蜂蜇傷致MODS有關(P<0.05)；多變量Logistic回歸分析，結果顯示年齡≤5歲，cTnI>0.5μg/L，Cr>120μmol/L為兒童蜂蜇傷致MODS的獨立危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組相關因素分界依據表

3 討 論

由于小兒好奇心強，缺乏安全意識，兒童蜂蜇傷事件屢見不鮮，尤以夏秋季多見。蜂種類繁多，例如有胡蜂、黃蜂、蜜蜂等。蜂毒由多種生物活性物質組成，如低分子多肽、生物胺、毒素以及高分子量酶類，且不同蜂產生的蜂毒各異[2]。蜂蜇傷后，毒液順毒針進入人體內，蜂毒中的變應原可使機體產生大量的特異性IgE抗體誘發過敏反應，而毒素能直接損害機體的器官組織[3,4]。本文通過統計發現，蜂蜇傷患兒的首發癥狀復雜多樣，輕重不一，主要以局部腫痛、嘔吐、蕁麻疹最常見，其次有頭痛(暈)、腹痛、醬油色尿、黃疸、暈厥、發熱。有研究認為局部腫痛、蕁麻疹、神經性水腫、過敏性休克等蜂毒過敏反應的發生取決于不同機體對蜂毒的敏感性，而與毒液的注入量和蜂種無關。而頭暈頭痛、嘔吐、多器官損害等的發生率不同與毒液注入量有關[5]。

表3 兒童蜂蜇傷致MODS危險因素分析

本研究中發現兒童蜂蜇傷后致MODS的發生率為20.5%，死亡率為4.1%。魏炯等[6]的研究發現蜂蜇傷后致MODS的發生率為7.1%，死亡率為5.9%。兩者MODS發生率差異較大的原因可能是本研究的對象年齡為4月～14歲，中位年齡8.3歲，而魏炯等人的研究對象年齡為10～75歲，平均年齡(38.6±17.2)歲。可能由于兒童臟器發育及自身免疫系統的特點，兒童蜂蜇傷后致MODS的發生率較高。本研究也證實了年齡≤5歲是兒童蜂蜇傷致MODS的獨立危險因素。本研究中蜂蜇傷后的死亡患兒均來自MODS組，表明蜂蜇傷后患兒一旦發生MODS，其死亡風險極高，對此類患兒應盡早開展綜合治療、挽救患兒生命。

我們的分析得出cTnI>0.5μg/L是兒童蜂蜇傷致MODS的獨立危險因素。cTnI以復合物和游離的形式存在于心肌細胞胞質中，對心肌損害的診斷有較高的特異性[7]。研究表明，蜂毒可影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應，抑制心肌線粒體Na+-K+-ATP酶活性，導致心肌缺血、缺氧及心律失常，嚴重可導致急性心肌梗死[8]。多篇研究均報道cTnI是蜂蜇傷致MODS的重要因素[9,10,11]。

本研究顯示Cr>120μmol/L也是兒童蜂蜇傷致MODS的獨立危險因素。蜂蜇傷多以多器官損害為主要表現，其中腎臟是最重要的靶器官之一，也是導致蜂蜇傷患兒出現嚴重臨床癥狀甚至死亡的重要原因。而測定血清Cr可作為腎小球濾過率受損的指標，敏感性較高。有研究表明，蜂蜇傷后急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是由低血壓、毒液對腎小管的直接作用、血管內溶血和橫紋肌溶解等多種因素共同作用的結果[12,13,14]。研究認為AKI的發生會增加蜂蜇傷患兒死亡的風險[15]。搶救嚴重蜂蜇傷患兒早期行血漿置換可能有助于清除循環中的蜂毒毒素及炎癥介質[16]；連續性血液凈化治療等模式可能通過清除橫紋肌溶解所致的肌紅蛋白以降低腎損傷[17]，從而減少AKI的發生，降低MODS的發生率。

綜上，本組蜂蜇傷患兒的首發癥狀以局部腫痛、嘔吐、蕁麻疹最常見，MODS的發生率為20.5%，死亡率4.1%，死亡患兒均來自MODS組，MODS的發生增加了蜂蜇傷患兒死亡的風險。年齡、cTnI、Cr為兒童蜂蜇傷致MODS的獨立危險因素。重癥蜂蜇傷患兒應及時就診，盡早給予雜合式序貫血液凈化，盡可能避免出現本研究中相關的獨立危險因素，減少MODS發生的概率。本研究為促進患兒多臟器功能的恢復，減少病死率，提高回歸社會率提供了重要依據。