手術(shù)切除及ALA-光動(dòng)力療法治療鮑恩病的療效比較

馮麗君 陳 靜

(1 錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧省錦州市 121001；2 河南省人民醫(yī)院皮膚科，鄭州市 450003)

鮑恩病是表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌，好發(fā)于中老年人群，皮損表現(xiàn)為淡紅色、暗紅色丘疹或斑片，上覆鱗屑或痂，進(jìn)展緩慢，有些病程甚至達(dá)數(shù)十年，常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，容易被忽視。鮑恩病的確切病因仍不清楚，可能與HPV感染、輻射、接觸砷劑、免疫系統(tǒng)受損、色素痣、遺傳等相關(guān)。手術(shù)作為鮑恩病的首選治療方法，能夠一次性徹底切除病變組織，降低復(fù)發(fā)率。局部ALA-光動(dòng)力療法是一種新型的治療皮膚腫瘤的方法，外敷的光敏劑可以選擇性聚集在增生活躍的細(xì)胞，通過(guò)一系列細(xì)胞毒性反應(yīng)，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡、壞死，具有安全、創(chuàng)傷小、美觀等優(yōu)點(diǎn)[1]。兩種方式治療鮑恩病各具優(yōu)勢(shì)。本研究比較手術(shù)切除與光動(dòng)力療法治療鮑恩病的治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年6月在河南省人民醫(yī)院皮膚科門(mén)診接受診治的鮑恩病患者45例，均經(jīng)臨床及組織病理學(xué)確診，無(wú)侵襲性生長(zhǎng)證據(jù)，排除入選前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)治療及對(duì)ALA-光動(dòng)力療法治療有禁忌證者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。皮損位于面部15例，位于背部、乳房、腹部、陰囊、頸部各3例，位于前臂、腰后部、耳廓、肛周、手背部和大腿各2例，位于頭皮、足背部、外陰部各1例；有蟲(chóng)叮咬史者3例，皮膚局部破損史者5例，其余37例患者無(wú)特異性皮膚病史。將所有患者隨機(jī)分為手術(shù)組、光動(dòng)力組、對(duì)照組，每組15例。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)組 采用局部麻醉，術(shù)前用亞甲藍(lán)在距腫瘤邊緣1 cm標(biāo)記切除范圍。切取腫瘤時(shí)要深達(dá)皮下脂肪層，切下的組織上下左右基底取五個(gè)部位，并立即送冰凍病理學(xué)檢查，如果冰凍切片在某個(gè)區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，再在相應(yīng)區(qū)域擴(kuò)大切除范圍，重復(fù)上述過(guò)程，直至清除干凈，關(guān)閉切口時(shí)選擇植皮修復(fù)。

1.2.2 光動(dòng)力組 外用鹽酸氨酮戊酸散(散劑，118 g/支，上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：111013)，光源采用XD-635 AB型光動(dòng)力治療儀[廣西桂林市興達(dá)光電醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：XD-635 AB型，波長(zhǎng)：(635±3.0)nm]。對(duì)患者皮損處進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒，根據(jù)皮損面積配制成20%的鹽酸氨酮戊酸散溶液涂于皮損處，用保鮮膜密封，黑布屏蔽遮光，待3 h后去除藥膏，給予紅光照射，功率密度75～85 mW/cm2，照射時(shí)間30 min，每周1次，共治療4次。

1.2.3 對(duì)照組 咪喹莫特(四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司)外涂于皮損處，1次/d，療程4周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]各組治療結(jié)束第3個(gè)月觀察治療效果。完全緩解：皮損消退，僅有色素沉著或減退，組織病理活檢結(jié)果與原病理診斷相符；部分緩解：皮損縮小面積>50%；無(wú)效：皮損縮小面積<50%或無(wú)明顯變化。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 45例患者均完成治療，手術(shù)組的完全緩解率為100%，光動(dòng)力治療組為93.33%，對(duì)照組為33.33%，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.901，P<0.05)。手術(shù)組、光動(dòng)力治療組的完全緩解率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)組完全緩解率與光動(dòng)力組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者的療效比較 [(n)%]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與光動(dòng)力組比較，#P>0.05

2.2 不良反應(yīng)比較 手術(shù)組均留有瘢痕；光動(dòng)力組治療結(jié)束第3個(gè)月，出現(xiàn)色素沉著者4例，在光照過(guò)程中患者均有燒灼感、針刺樣疼痛，但均能耐受；對(duì)照組結(jié)束第3個(gè)月，形成瘢痕者2例、色素沉著者8例，治療期間3例患者在用藥第2～3周后出現(xiàn)糜爛和結(jié)痂，經(jīng)外用百多邦后均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

鮑恩病系原位鱗狀細(xì)胞癌，病因不明，病程緩慢，常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，其組織病理表現(xiàn)為表皮角化過(guò)度伴角化不全，棘層肥厚，表皮各層細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞呈不典型性，可見(jiàn)角化不良細(xì)胞，基底細(xì)胞層完整，其中有3%～5%突破基底層向侵襲性鱗癌演變，位于生殖器者其病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%[3]，早期有效治療是防止惡化的關(guān)鍵。

鮑恩病可采用液氮冷凍、淺X射線、微波、5-氟尿嘧啶等治療，但治療過(guò)程中易出現(xiàn)疼痛、出血、糜爛、潰瘍、復(fù)發(fā)等問(wèn)題，降低患者的治療依從性，而且周期較長(zhǎng)，易使異型細(xì)胞進(jìn)一步向真皮生長(zhǎng)，演變成侵襲性鱗癌，導(dǎo)致患者預(yù)后差、生存率低[4]。考慮到轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)仍是鮑恩病的首選治療措施[5]。手術(shù)是一種簡(jiǎn)單、快速的治療方式，術(shù)后切口一般愈合良好，修復(fù)植皮成活率高，長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率低[6]。手術(shù)能夠徹底切除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅0.8%～5.5%[7-8]，且極少因手術(shù)治療失敗[9]。本文中15例手術(shù)患者均得到完全緩解，除瘢痕外，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，但仍需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪，觀察其復(fù)發(fā)情況。因手術(shù)后易形成瘢痕，故僅適用于皮損面積較小且位置合適的患者。

對(duì)于多發(fā)、位置不適合手術(shù)者，可采用光動(dòng)力療法，通過(guò)一系列光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，靶向性地破壞病變組織。外用光敏劑半衰期短，對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響，且治療后不需避光。外涂的光敏劑能夠聚集在增殖較快或含病毒細(xì)胞的線粒體中，通過(guò)特定波長(zhǎng)照射，產(chǎn)生具有細(xì)胞毒性單線態(tài)氧，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或壞死[10]。抗腫瘤機(jī)制包括：直接作用于增殖較快的腫瘤細(xì)胞，調(diào)節(jié)腫瘤周?chē)庖邞?yīng)答及間接損傷腫瘤血管[11]。Fantini等[12]發(fā)現(xiàn)，鮑恩病在治療后15 min，組織切片中即出現(xiàn)凋亡細(xì)胞，且腫瘤周?chē)醒装Y介質(zhì)浸潤(rùn)，可能激發(fā)特定免疫效應(yīng)，具有長(zhǎng)期抗腫瘤作用[13-14]。本文中15例患者接受光動(dòng)力治療，完全緩解率達(dá)93.3%，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。光動(dòng)力療法能較好地治療皮膚腫瘤性疾病[15]，而且保持組織結(jié)構(gòu)完整性及功能活動(dòng)，不影響美觀。但對(duì)于病灶較深的患者，紅光穿透深度有限,其療效有限。

本研究中，手術(shù)及光動(dòng)力療法在治療鮑恩病時(shí)均具有明確的治療效果，兩種方法無(wú)明顯差異。光動(dòng)力治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但手術(shù)后均出現(xiàn)瘢痕。臨床上對(duì)于單發(fā)、面積較小、有惡變傾向的患者可以選擇手術(shù)治療；而多發(fā)、面積較大、關(guān)節(jié)活動(dòng)位置、美觀要求較高的患者可以選擇光動(dòng)力治療。正確的治療方式對(duì)提高患者的治愈率、防止惡變、保持美觀及功能活動(dòng)均具有重要意義。