自體心包在主動脈瓣重建中的臨床應用▲

劉永春 鄭曉宇 陳 文 葉仕高 石俊杰

(廣西醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院暨南寧市第一人民醫(yī)院心胸血管外科，南寧市 530021)

主動脈瓣膜及根部疾病的治療絕大部分需要行機械瓣或生物瓣置換。機械瓣的主要遠期并發(fā)癥為抗凝相關并發(fā)癥和瓣下內(nèi)膜增生導致瓣膜急性失功；生物瓣的主要遠期并發(fā)癥為瓣膜毀損，且發(fā)生率較高。鑒于瓣膜置換遠期并發(fā)癥較多，很多學者一直致力于主動脈瓣修復手術。國內(nèi)有關主動脈瓣修復手術的報道比較少，而且報道僅限于主動脈瓣關閉不全。Ozaki等[1]報道了一種適用范圍更廣的主動脈瓣重建手術(AVneo手術)，Valdis等[2]報道綜合性的主動脈瓣膜及根部成形技術，不僅適用于主動脈瓣關閉不全，而且適用于主動脈瓣狹窄、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎以及主動脈瓣環(huán)擴張患者，而且對兒童的主動脈瓣膜病變也同樣適用。我院近期開展了3例主動脈瓣重建手術，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 例1病例資料和手術方法

1.1.1 病例資料 男，72歲，體重44.5 kg，因“反復胸悶、氣喘2個月，再發(fā)加重2 d”入院，診斷為主動脈瓣狹窄并關閉不全；慢性腎功能不全；心功能(NYHA)Ⅲ級。冠脈造影未見明顯狹窄；升主動脈+左心室造影顯示主動脈瓣狹窄并關閉不全；心臟彩超顯示主動脈瓣環(huán)直徑20 mm，主動脈竇部直徑32 mm，升主動脈內(nèi)徑30 mm，左室舒張末期內(nèi)徑58 mm，射血分數(shù)(EF)64%，主動脈瓣呈三葉式結構，瓣膜增厚并局部不規(guī)則鈣化，于左冠瓣與無冠瓣交界處可見一大小約1.0 cm×0.7 cm之鈣化斑回聲，瓣膜開幅受限，開幅9～10 mm，瓣口前向血流速度增快，速度360 cm/s，跨瓣壓差52 mmHg。

1.1.2 手術方法 予全身麻醉，正中開胸，取大小7 cm×7 cm自體心包，并剔除心包表面脂肪組織，用0.6%戊二醛溶液浸泡心包10 min，重復漂洗10 min，主動脈根部及上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，橫向切開主動脈管壁，經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注HTK溶液，探查病變情況。無冠瓣、右無交界及左無交界鈣化固定，剪除主動脈瓣葉，測量竇管交界直徑25 mm，主動脈瓣環(huán)直徑19 mm，標記各瓣葉中點及瓣葉交界點，根據(jù)竇管交界直徑，將固定的心包根據(jù)竇管交界長度制作三個新的瓣葉，光滑面向左室面，從瓣環(huán)的最底部開始縫合，用5/0號Prolene線連續(xù)縫合(圖1)，分別將三個新的瓣葉縫合至瓣葉交界頂端，調(diào)整并固定于主動脈壁(圖2)，復溫，縫合主動脈切口，排氣，心臟復跳輔助循環(huán)，血流動力學穩(wěn)定后常規(guī)停機拔除插管及關胸，術中食管超聲檢查見重建主動脈瓣葉開閉良好。

1.2 例2病例資料和手術方法

1.2.1 病例資料 男，68歲，體重70.5 kg，因“反復胸悶、氣喘2年余，再發(fā)加重2 h”入院，冠脈造影后突發(fā)氣喘、大汗淋漓、煩躁、胸悶、呼吸困難、半臥位、呼吸急促、急性左心衰，予氣管插管呼吸機輔助呼吸，冠脈造影未見異常。診斷：主動脈瓣重度狹窄；心功能Ⅳ級；急性左心衰竭；肺部感染；腦梗死后遺癥。心臟彩超顯示主動脈瓣環(huán)直徑22 mm，主動脈竇部直徑32 mm，升主動脈內(nèi)徑40 mm，左室舒張末期內(nèi)徑51 mm，左室收縮末期內(nèi)徑36 mm，室間隔厚15 mm，左室后壁厚15 mm，EF 57%，主動脈瓣明顯增粗鈣化，受鈣化影響瓣葉結構顯示不清，似呈斜裂式二葉瓣，開瓣活動明顯受限，瓣口前向血流速度增快，流速425 cm/s，跨瓣壓差72 mmHg；輕度反流，二尖瓣前瓣輕微脫垂并輕度關閉不全，左室壁增厚，左室舒張功能減退。

1.2.2 手術方法 心包處理同前，探查病變情況：主動脈瓣二瓣化，呈前后瓣葉，后瓣全部鈣化固定，并波及主動脈瓣環(huán)。剪除主動脈瓣葉，測量竇管交界直徑25 mm，將12點交界作為標記，三等分標記另兩個新的交界點(圖3)，根據(jù)竇管交界直徑，將固定的心包根據(jù)竇管交界長度制作三個新的瓣葉，光滑面向左室面，從交界最底部中點開始，用5/0號Prolene線連續(xù)縫合，分別將三個新的瓣葉縫合至瓣葉交界頂端，調(diào)整并固定于主動脈壁，復溫，縫合主動脈切口，排氣，輔助循環(huán)，術中食管超聲檢查見重建主動脈瓣葉開閉良好。停機，左房壓力大于30 mmHg，考慮左心肥厚導致左心功能不全，行左心輔助，待血流動力學穩(wěn)定后，常規(guī)停機并拔除插管及關胸，但需要大量血管活性藥物維持，即行體外膜肺氧合輔助。

1.3 例3病例資料和手術方法

1.3.1 病例資料 男，80歲，因“反復氣喘1年余，再發(fā)加重3 d”入院。診斷：主動脈瓣狹窄并關閉不全；心功能Ⅲ級；冠脈造影冠脈未見明顯狹窄。心臟彩超顯示主動脈瓣環(huán)直徑19 mm，主動脈竇部直徑32 mm，升主動脈內(nèi)徑37 mm，左室舒張末期內(nèi)徑68 mm，EF 36%，主動脈瓣葉數(shù)目顯示不清，瓣葉明顯增厚、鈣化、粘連、開放明顯受限，最大開幅約6.2 mm，瓣口前向血流速度增快，速度468 cm/s，跨瓣壓差88 mmHg。

1.3.2 手術方法 手術方法過程同例1，術中探查：主動脈瓣三個瓣葉全部鈣化，竇管交界直徑27 mm。

圖1 Prolone線連續(xù)縫合

圖2 縫合瓣葉固定

圖3 瓣角交界標記點

2 結 果

3例患者手術前后結果顯示，主動脈瓣瓣環(huán)明顯擴大，瓣葉活動良好，瓣葉關閉良好，無明顯反流，瓣葉的血流速度減慢，跨瓣壓差減小，患者癥狀消失，均順利出院。與常規(guī)更換瓣膜手術對比，自體心包主動脈瓣重建術后患者的瓣環(huán)仍保留收縮性，患者未服用抗凝藥，減少到醫(yī)院復查凝血功能次數(shù)，無排異反應，減少醫(yī)療費用，提高了生活質量，延長壽命，此手術后具備重復性，也可以再次介入下行生物瓣置換術。手術前后經(jīng)胸超聲檢查結果對比如下，效果良好。見表1。

表1 3例患者手術前后經(jīng)胸超聲檢查結果

3 討 論

主動脈瓣由于特殊的結構及位置，承受的壓力大，而主動脈瓣成形手術的技術要求較高，難度大，所以目前臨床治療主要是人工主動脈瓣置換術為主。但在整個心動周期中，包括主動脈瓣葉、瓣環(huán)在內(nèi)的根部結構都是活動的[3]，主動脈根部結構隨心動周期擴張和收縮是左心室機械性射血和充盈機制的重要組成部分，在收縮期瓣環(huán)擴張以降低壓力梯度，在舒張期瓣環(huán)收縮血流往瓣膜回流分布至竇部與瓣葉。機械瓣和生物瓣由于存在相對固定的瓣架結構，使主動脈根部喪失了這種動態(tài)活動的功能。自體心包主動脈瓣重建術有效地保護了主動脈根部的功能。

以自體心包作為材料，沒有人工材料替換產(chǎn)生的血栓和排異問題，而且保留了主動脈瓣三維結構和良好的血流動力學效果，可以較好地維持心臟的解剖生理功能。自體心包主動脈瓣重建，不僅取材容易，無組織抗原性，組織學上有間皮層、彈力纖維及膠原纖維，具有較好的彈性和組織相容性[4]，重建的主動脈瓣有效開口面積大，跨瓣壓差小，從而使得患者術后左心室構型和功能恢復較快。

美國心臟學會(AHA)指出，主動脈瓣成形術只能在具備相關手術技巧并保證與主動脈瓣置換取得同等效果的心臟中心施行?？尚兄鲃用}瓣置換的患者原則上都可行主動脈瓣成形術，但目前主動脈瓣成形術主要適用于部分主動脈瓣關閉不全患者，少部分適用于主動脈瓣狹窄患者。主動脈瓣關閉不全患者能否施行主動脈瓣成形術，取決于主動脈瓣關閉不全的病因、主動脈瓣及相關結構的病理變化[5]。因此自體心包作為主動脈瓣重建材料，可用于風濕性主動脈瓣病變、感染性心內(nèi)膜炎、先天性主動脈瓣狹窄或關閉不全、退行性主動脈瓣關閉不全，此類主動脈瓣成形患者術后不需要華法林抗凝治療，僅需短期使用阿司匹林即可，避免了人工瓣膜置換后華法林抗凝的定期復查和出現(xiàn)出血/血栓形成的風險，大大提高了患者的生活質量，自體心包主動脈瓣重建不僅適用于主動脈瓣關閉不全，還適用于主動脈瓣狹窄、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎以及主動脈瓣環(huán)擴張患者。由于兒童的生理特點，華法林劑量可能會隨生長發(fā)育而不斷變化，加之兒童依從性較差，長期治療可能出現(xiàn)漏服或停藥，導致相關并發(fā)癥的發(fā)生[6]。自體心包主動脈瓣重建不需要抗凝，因此不僅適用于成年人，對兒童也同樣適用。

自體心包主動脈瓣重建不改變患者的瓣環(huán)大小，術后不會導致瓣口面積減少。傳統(tǒng)的瓣膜置換手術，對小的主動脈瓣環(huán)需要擴大瓣環(huán)技術，才能從解剖上改變瓣環(huán)大小。傳統(tǒng)采用Nicks法(經(jīng)無冠竇部切開瓣環(huán)并補片加寬)、Manouguian法(經(jīng)左無交界切開瓣環(huán)并補片加寬)等各種瓣環(huán)擴大技術，手術過程較為復雜，易出現(xiàn)吻合口撕裂、出血、瓣周漏、嚴重低心排、傳導束受損、冠狀動脈血運受阻等手術并發(fā)癥，因此在瓣環(huán)擴大的實施上心臟外科醫(yī)生多持慎重態(tài)度[7]。人工瓣膜的不匹配現(xiàn)象會影響術后患者血流動力學改變，可導致術后心衰的發(fā)生，同時使患者的早期死亡率及心血管不良事件發(fā)生率增加[8]。

綜上所述，自體心包主動脈瓣重建術屬于自體組織，無排異，術后不需要抗凝治療，跨瓣壓低，相比于常規(guī)主動脈瓣置換的可重復性更好，比Ross手術更簡單，無瓣環(huán)大小限制，更具抗感染性。因此，自體心包主動脈瓣重建手術是一種全新的主動脈瓣葉重建手術，有著諸多臨床優(yōu)勢，具有良好的推廣和應用前景。