CT三維成像診斷靜脈性陰莖勃起功能障礙及手術(shù)療效分析

陶衛(wèi)琦 孫毅海 劉勇剛 李 蘭 黃才勝 劉 昕 陸善金 黃超斌 黃慧寧 謝 陽

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530031)

靜脈性陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)為最常見的血管性ED，其主要檢查手段包括陰莖彩色多普勒超聲、陰莖海綿體造影及陰莖海綿體內(nèi)血管活性藥物注射試驗等。陰莖海綿體內(nèi)血管活性藥物注射試驗是區(qū)分心理性ED與器質(zhì)性ED的常用方法，是臨床上診斷靜脈性ED的初步篩查手段。陰莖彩色多普勒超聲通過測量雙側(cè)陰莖海綿體動脈收縮期峰值流速、舒張末期流速以及阻力指數(shù)來判斷靜脈性ED，但缺乏靜脈漏血管的定位診斷。X射線陰莖海綿體造影可直接了解陰莖靜脈回流情況而有助于手術(shù)定位，被認為是診斷靜脈性ED的“金標準”，一直以來被作為靜脈性ED靜脈結(jié)扎的術(shù)前常規(guī)檢查[1]。螺旋CT陰莖海綿體造影及靜脈血管重建是利用解剖性靜脈血管進行，可以更精確地對靜脈性ED的血管進行定位[2]。本文對比分析X射線陰莖海綿體造影及螺旋CT陰莖海綿體造影在靜脈性ED中的應用效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月至2016年6月接受螺旋CT陰莖海綿體造影的靜脈性ED患者30例為觀察組，年齡(32.68±6.87)歲，病程(4.27±2.74)年；選擇同期接受X射線陰莖海綿體造影檢查且年齡、病程與觀察組均衡可比的靜脈性ED患者30例為對照組。納入標準：(1)術(shù)前經(jīng)口服磷酸二酯酶5抑制劑(西地那非或他達拉非)治療無效；(2)均符合靜脈性ED診斷標準[3]，即陰莖不能勃起、硬度降低、或陰莖勃起硬度不能維持以達到滿意的性生活；(3)勃起功能國際問卷(IIEF-5)評分≤21分；(4)陰莖彩色多普勒超聲檢查舒張末期流速>5 cm/s、阻力指數(shù)<0.8；(5)X線或螺旋CT陰莖海綿體造影提示靜脈漏。排除標準：(1)動脈性ED；(2)神經(jīng)性ED；(3)內(nèi)分泌性ED；(4)心理性ED；(5)合并冠心病、糖尿病及高血壓等嚴重疾病。所有患者簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 患者取仰臥位，會陰消毒鋪巾，陰莖根部用橡皮筋扎住，7號頭皮針于一側(cè)陰莖海綿體根部外側(cè)穿刺，并注射血管活性藥物鹽酸罌粟堿注射液60 mg，觀察陰莖勃起情況3～5 min，隨后予非離子造影劑碘海醇30～50 mL，使用Meorao Vistron CT自動注射器，以60 mL/min速度注入陰莖海綿體，陰莖充分勃起后，松開陰莖根部的橡皮筋。對照組使用X射線照片，觀察組使用CT掃描觀察陰莖海綿體充盈及靜脈回流情況。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)淺表靜脈結(jié)扎術(shù)：陰莖根部背側(cè)縱形或弧形切口，稀釋亞甲藍(2 mL亞甲藍加50～100 mL生理鹽水)注入陰莖海綿體內(nèi)，在皮下組織中分離、尋找粗大藍染靜脈血管并予以結(jié)扎。(2)背深靜脈結(jié)扎術(shù)：于陰莖根部背側(cè)縱形或弧形切口，Buck筋膜下游離陰莖背深靜脈后，稀釋亞甲藍注入陰莖海綿體內(nèi)，將藍染背深靜脈主干及分支分別結(jié)扎并切斷。(3)陰莖深靜脈結(jié)扎術(shù)：會陰部倒“U”形切口，在球海綿體肌外側(cè)尋找陰莖海綿體，順其向下尋找陰莖腳，在坐骨海綿體肌內(nèi)緣切開筋膜，將稀釋亞甲藍注入陰莖腳內(nèi)，可見藍染的陰莖深靜脈，于球靜脈匯入前將其結(jié)扎。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者IIEF-5評分、陰莖勃起硬度[4]、女性性滿意度調(diào)查表(SS問卷)[5]。療效標準：(1)顯效，陰莖正常勃起，勃起堅挺；(2)有效，陰莖能勃起完成性交，但不夠堅挺；(3)無效，不能自然勃起以完成性交，輔助藥物無效。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效比較 對照組顯效3例，有效16例，無效11例；觀察組顯效7例，有效21例，無效2例。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.713，P=0.007)。

2.2 IIEF-5評分、陰莖勃起硬度及女性性滿意度比較 IIEF-5評分、陰莖勃起硬度和女性性滿意度均滿足球形假設(shè)檢驗(P>0.05)。觀察組IIEF-5評分、陰莖勃起硬度和女性性滿意度高于對照組(P<0.05)，各指標不同時間點的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同檢測方法與時間存在交互作用(P<0.05)。見表1。

表1 兩因素重復測量方差分析結(jié)果

3 討 論

ED是指陰莖不能正常勃起或不能維持陰莖勃起硬度完成性交，或在性交過程中75%的陰莖勃起硬度有降低，且持續(xù)至少6個月[6]，分為神經(jīng)性、血管性、內(nèi)分泌性和心理性ED。靜脈性ED占ED患者的25%～78%，多為陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全引起[7]。

導致靜脈性ED的因素有：(1)年齡因素、損傷因素或性腺功能異常所致的睪酮水平降低，陰莖海綿竇內(nèi)海綿體組織中平滑肌退化或含量減少，海綿體無法產(chǎn)生有效的膨脹，以及對白膜內(nèi)部的旋靜脈施加有效的壓閉，而引起陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全[8]；(2)吸煙、酗酒、高血壓、高脂血癥、心血管疾病、創(chuàng)傷、糖尿病等危險因素導致陰莖靜脈瓣受損[9-10]；(3)由于白膜變薄或減少，位于被膜下引流竇狀隙的小靜脈、穿越白膜的導靜脈不能被拉伸延長的白膜壓閉而導致靜脈漏[8]；(4)先天性靜脈發(fā)育不全, 靜脈擴張功能異常。這些因素可單獨或多因素影響一個或多個陰莖靜脈回流系統(tǒng)，導致靜脈性ED[11]。陰莖靜脈回流系統(tǒng)為三組[12]：淺層靜脈，包括陰莖皮下靜脈，在陰莖根部匯成背淺靜脈，回流入左或右陰部外靜脈、大隱靜脈至髂外靜脈；中層靜脈，包括背深靜脈及其旋支，背深靜脈沿陰莖背面Buck′s筋膜深面兩個海綿體間溝內(nèi)走行，至恥骨后前列腺靜脈叢匯入陰部內(nèi)靜脈；深層靜脈，包括海綿體靜脈及陰莖腳靜脈，前者在海綿體背內(nèi)側(cè)匯合成1～2支進入陰部內(nèi)靜脈，后者自陰莖腳背內(nèi)側(cè)匯合成一個較大屬支后在坐骨下進入陰部內(nèi)靜脈。靜脈性ED通常以中層靜脈漏為常見，如背深靜脈漏占靜脈性ED的70%～75%，但往往合并其他層次的靜脈漏，易導致臨床漏診的發(fā)生[11]。

傳統(tǒng)陰莖海綿體造影很難全面觀察陰莖靜脈漏的具體情況，并且多數(shù)靜脈性ED患者往往存在混合性靜脈漏，如海綿體靜脈漏并同側(cè)腳靜脈漏，粗大的海綿體靜脈在傳統(tǒng)海綿體造影顯影后可能會掩蓋相對纖細的腳靜脈；或者陰莖背深靜脈漏患者可能會因為背深靜脈與腳靜脈間的交通支而被誤診為腳靜脈漏。因此傳統(tǒng)的陰莖海綿體造影難以滿足臨床診斷的需要，CT陰莖海綿體造影及靜脈血管重建，利用解剖性靜脈血管重建可以更精確地對靜脈性ED的血管進行定位。

靜脈性ED的治療目的就是在陰莖勃起狀態(tài)時減少靜脈回流量，使陰莖充分勃起。目前尚無特效治療藥物,大多數(shù)患者采用血管手術(shù)、化學假體或負壓裝置來進行治療。減少靜脈回流手術(shù)主要包括陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)、陰莖深靜脈結(jié)扎術(shù)、陰莖腳結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)、海綿體回流靜脈栓塞術(shù)、異位靜脈結(jié)扎術(shù)等，但靜脈性ED患者血管手術(shù)往往遠期效果不佳，有學者認為是術(shù)后側(cè)支循環(huán)建立以及小靜脈增粗所致[13]，Cayan等[14-15]則認為靜脈漏血管不能被充分結(jié)扎是靜脈性ED治療失敗的主要原因之一。既往靜脈性ED患者的血管手術(shù)的依據(jù)來源于傳統(tǒng)的陰莖海綿體造影，傳統(tǒng)陰莖海綿體造影對存在的混合性靜脈漏患者，通常無法辨別復雜的靜脈血管漏，而導致手術(shù)中遺漏病變的靜脈血管或錯誤地結(jié)扎正常的靜脈血管。三維螺旋CT的最大密度投影在原理及特點上與傳統(tǒng)海綿體造影的影像相似，我們用三維CT陰莖海綿體造影的最大密度投影替代傳統(tǒng)海綿體造影，能清晰地區(qū)分陰莖靜脈淺、中、深層回流系統(tǒng)各支靜脈漏的血管，達到解剖性血管重建的效果，而且操作簡便、安全，為外科陰莖靜脈結(jié)扎手術(shù)提供精確的血管定位[2]。

綜上所述，利用螺旋CT三維成像完成陰莖海綿體造影及陰莖靜脈漏結(jié)扎術(shù)的手術(shù)成功率及遠期療效優(yōu)于傳統(tǒng)陰莖海綿體造影下陰莖靜脈漏結(jié)扎術(shù)。利用螺旋CT三維成像技術(shù)能達到對陰莖靜脈系統(tǒng)解剖性重建的效果，對導致靜脈性勃起功能障礙的陰莖血管做到精確定位診斷，其診治價值優(yōu)于傳統(tǒng)陰莖海綿體造影。