孕期體脂控制對妊娠期糖尿病及母嬰結局的影響▲

吳昊旻 梁旭霞

(廣西壯族自治區人民醫院產科，南寧市 530021)

隨著國家二胎政策的開放以及人民生活水平的提高，高齡孕婦、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、剖宮產率等問題已受到廣泛關注，尤其妊娠期糖尿病的發病率在逐年上升，且逐漸年輕化。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前無糖尿病和糖耐量異常，在妊娠期首次發生或發現的糖尿病[1]，是臨床常見的妊娠期并發癥。據估計，糖尿病孕婦中約90%為GDM，且GDM的發病率與2型糖尿病的發病率成正比[2]。研究顯示[3]孕期體重過快增長是導致妊娠期并發癥、巨大兒、胎兒宮內窘迫、產程延長、剖宮產率增高等的最主要原因之一。但是，研究發現大多數GDM的孕婦孕前體重指數(body mass index，BMI)正常，孕期體重增加也在正常范圍內，而體脂百分率卻顯著高于正常孕婦[4]。故本研究選取孕早期體脂百分比28%～35%，而BMI<24 kg/m2的正常體型孕婦作為研究對象，對比干預后兩組的GDM發生率及母嬰結局差異，明確孕期控制體脂的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～9月在我院產科門診立卡，Inbody人體成分分析體脂百分比>28%且BMI<24 kg/m2的初產婦287例作為研究對象。納入標準： (1)單胎；(2)孕12～14周建卡；(3)規律產檢直至在我院分娩的初產婦，按照隨機數字表法分為對照組(145例)和觀察組(142例)。排除標準：(1)孕前有糖尿病、高血壓、心臟病等病史；(2)孕期出現甲亢/甲減等內分泌系統疾??；(3)經產婦。觀察組142人，年齡26～37(32.3±3.6)歲，孕周12～14(12.1±1.3)周，入組時體脂百分比28%～35%(29.49±1.31)%，BMI 20～24(22.5±1.3)kg/m2；對照組145人，年齡25～37(31.9±3.2)歲，孕周12～14(12.3±1.1)周，入組時體脂百分比28%～35%(29.38±1.29)%，BMI 20～24(22.7±1.2)kg/m2。兩組孕婦的年齡、孕周、體脂百分比、BMI差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有孕婦建卡時均用Inbody720人體成分分析儀進行體成分分析。對照組孕婦進行常規產檢并給予孕期健康教育。觀察組孕婦自立卡開始在常規產檢的基礎上針對性地進行飲食調控和運動指導，干預重點內容如下。(1)飲食干預：計算孕婦每日所需攝入熱量值[熱量=(25～35)/(身高-105)]以指導其營養膳食，其中蛋白質占25%，脂肪占30%，碳水化合物占40%，其他占5%，以中、低血糖生成指數(GI)值碳水化合物為主，減少精細食物及高GI值碳水化合物的攝入，脂肪以天然植物油脂為主。每個月做一次人體成分分析，根據體脂分布情況為孕婦制定個性化飲食方案。(2)運動干預：指導孕婦每日進行適量運動，根據其喜好及耐受性選擇合適的方式，并加入自重和小重量的負重訓練，例如深蹲、小負重跨步走、臂屈伸，并配合快走、游泳、孕婦操等有氧運動，訓練安排于每日兩餐之間，每天約3次，每次30～40 min。運動量以運動后有微汗，雖有疲乏但休息后可消失，次日體力充沛為適宜，而且食欲、睡眠良好。

1.3 觀察指標與診斷標準 于孕24～28周進行75 g葡萄糖耐量試驗，試驗前連續3 d正常飲食，檢查前一日晚餐后禁食至少8 h，次日晨檢查空腹血糖，然后5 min內口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別于服用后1 h、2 h再次測定血糖值。根據2014年我國妊娠合并糖尿病診治推薦指南標準：3項血糖值應分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。對比兩組孕婦GDM的發病率，統計孕36周時兩組的體脂百分比，統計兩組新生兒平均出生體重及妊娠結局，包括陰道助產率、剖宮產率以及產后出血、巨大兒、新生兒窒息發生率等。

2 結 果

2.1 GDM發病率比較 干預后，觀察組發生GDM 27例，發生率為19.01%；對照組發生GDM 61例，發生率為42.07%，觀察組GDM發生率顯著低于對照組(χ2=17.936，P<0.001)。

2.2 孕晚期體脂百分比比較 兩組孕婦孕早期體脂百分比無統計學差異(P>0.05)，觀察組孕婦孕晚期體脂百分比低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 新生兒平均出生體重比較 觀察組新生兒平均出生體重與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.4 圍生期并發癥及妊娠結局比較 兩組孕婦圍生期均出現不同程度的并發癥，觀察組剖宮產、產程停滯的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組陰道助產、產后出血、巨大兒、新生兒窒息發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組孕婦孕晚期體脂百分比與新生兒平均出生體重比較

表2 兩組孕婦GDM發病率及妊娠結局比較 [n(%)]

注：*為Fisher精確概率檢驗

3 討 論

妊娠期糖尿病(GDM)目前在我國的發病率已達18.9%[5]，而且20%～50%的GDM患者將來會發展為Ⅱ型糖尿病。盡管已明確GDM的發生與孕前體重超重呈正相關[3]，但研究發現，GDM患者中約65%為BMI正常甚至偏低的孕婦[4]。尤其在我國南方，孕婦孕前大多BMI正常甚至偏低，但GDM的發病率并不低，說明單純依靠BMI并不能完全反映GDM的發生風險。對于孕前體重正常的孕婦[6]，孕期去脂體重和體脂的增加是影響其妊娠結局的主要因素。張勍燁等[7]的研究顯示，孕婦在孕中期體脂增長最快，孕晚期趨緩，不同孕前BMI的孕婦孕中晚期體重增長不同，其差異主要在于體脂。而BMI只是一個粗略的指標，無法準確反映身體脂肪的蓄積程度。因此，體脂的控制才是體重控制的核心。

本研究中，兩組孕婦立卡時體重指數均正常，但體脂百分比均偏高，超過28%，兩組孕婦的GDM發病率均明顯高于目前國內報道的人群發病率，再次驗證GDM的發生與體脂百分比有一定的相關性。孕婦妊娠期體脂的控制，不僅是單純控制飲食、保證母嬰營養需求，更要求醫者根據孕婦內分泌及代謝功能進行調控，保證其正常的自主神經調節與免疫機制，以預防和控制GDM的發生及圍生期并發癥[8]。在合理的飲食調節基礎上，選擇適當的運動方式如跨步運動、抗阻力運動以及中等強度的有氧訓練等，能有效降低空腹血糖及糖化血紅蛋白[9]。正確合理的運動療法可以提高脂蛋白活性，提高高密度脂蛋白含量，改善胰島素受體功能，降低胰島素抵抗[10]；同時，可以增加細胞葡萄糖運載體數量，改善肌細胞和脂肪細胞上胰島素受體的功能和數量，增強外周組織對胰島素的敏感性,也能減輕胰島素抵抗程度，從而緩解糖代謝異常，降低血糖水平[11]。觀察組從立卡開始進行合理的膳食和運動指導，經過科學干預后，孕晚期體脂百分比為(30.17±1.58)%，而對照組為(34.64±1.76)%。觀察組孕晚期體脂百分比低于對照組(P<0.05)，GDM的發病率、產程停滯及剖宮產率明顯低于對照組，提示孕期體脂增長過多是導致GDM的一個重要因素。而對照組孕婦由于孕期未進行嚴格管理，體脂繼續升高，可引起孕婦盆壁脂肪和外陰脂肪堆積，直接影響產程進展，造成產程延長甚至停滯[12]，增加剖宮產率。中國孕婦及家屬對于體重控制的意識比較薄弱，很多人認為一人吃兩人長，吃得越多寶寶長得越好。但在本研究中，兩組新生兒平均出生體重差異無統計學意義(P>0.05)，說明科學合理地控制體脂，并不會降低新生兒正常的出生體重。如果從孕早期開始采取積極科學的干預措施，對體脂進行嚴密監測和控制，可以更有效地管理孕期體重增長，降低GDM的發病率，降低剖宮產率，減少母嬰不良結局的發生。