CMA在胎兒神經系統異常產前診斷中的應用分析▲

寧舒婷 曹少華 何劭君 何明聰 王力川 李敏清

(廣西壯族自治區婦幼保健院，南寧市 530002)

胎兒神經系統異常是常見的先天結構異常，包括脊柱裂、腦膨出、側腦室增寬、顱后窩增寬、全前腦、無腦兒、顱內占位、小腦發育不良、胼胝體發育不良等，發生率為0.14%～0.16%[1]。常見致畸因素為遺傳、感染、接觸毒害物質等。而胎兒神經系統結構異常與染色體核型異常關系密切，特別是18-三體和13-三體[2]。但是傳統的細胞核型分析只能發現5Mb以上的遺傳物質改變，目前迅速發展的染色體微陣列分析(chromosome microarray analysis，CMA)，通過檢測基因組拷貝數變化(copy number variations，CNVs)，可發現染色體結構的細微變化，能檢出小于100 kb的CNVs，從而發現一些染色體微缺失或微重復，可額外發現6%～15%的染色體細微變異[3]，而這些變異是傳統的染色體核型分析不能發現的。由于此項技術的臨床應用時間不長，臨床檢測的精細化帶來一定比例的臨床意義不明的染色體拷貝數變異(variants of unknown significance，VOUS)結果，給臨床咨詢帶來挑戰，給夫婦雙方對胎兒去留問題帶來困惑，也許會引發過度臨床干預或者觸發醫患矛盾。在這樣的研究背景下，本研究回顧性分析121例胎兒神經系統異常的全基因組CMA結果，觀察其VOUS比例及其中的繼續妊娠率，分析該技術在胎兒神經系統異常臨床檢測中應用的可行性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年7月在我院產科及優生遺傳科就診的，超聲提示胎兒神經系統存在異常的孕婦共121例，同時行染色體核型分析及CMA檢測。

1.2 方法 不同孕周獲取胎兒細胞方式如下：孕10～14周的孕婦經腹部行絨毛穿刺術；孕16～22周孕婦，選擇經腹羊膜腔穿刺術；孕周≥22周者選擇經皮臍靜脈穿刺術。獲取的標本均分為兩份，一份行染色體核型分析，另一份進行DNA抽提，行CMA檢測。

1.3 結果判讀標準及隨訪 染色體片段微缺失、微重復以及變異的主要報告原則包括：(1)大于200 kb的缺失片段，大于1 Mb的重復片段；(2)明確致病的240余種微缺失、微重復綜合征，涉及有OMIM基因的整體缺失重復；(3)10 Mb以上的純合性區域(AOH)；(4)>15%嵌合體。CNVs致病性判讀參照美國醫學遺傳學與基因組學學會(ACMG)判讀指南[4-5]。對所有患者進行門診或電話隨訪。

2 結 果

在超聲檢查提示胎兒神經系統存在異常的121例病例中，11例胎兒檢出染色體核型異常，檢出率為9.09%(11/121)；26例胎兒檢出CNVs，檢出率為21.49%(26/121)，其中致病性CNVs 15例，檢出率為12.40%(15/121)，VOUS 11例，檢出率為9.09%(11/121)。VOUS病例中，2例選擇胎兒引產，其余9例選擇繼續妊娠并分娩，VOUS病例中繼續妊娠率81.82%。見表1。

表1 11例胎兒神經系統異常VOUS結果

3 討 論

在胎兒神經系統異常的產前診斷中，CMA檢測能明顯提高染色體異常的檢出率，但由于數據庫中臨床病例資料有限，由此帶來的VOUS給臨床醫師帶來挑戰，部分CNVs導致的疾病表現度及外顯率存在差異，在不同的個體中，臨床表型也可能會有差異，因此建議孕婦決定胎兒的去留存在一定困難，也容易在遺傳咨詢中引發孕婦的焦慮。蔣宇林等[6]指出，國外研究報道VOUS病例占全部檢測病例的比例，為5%以下，其對308例接受產前診斷的高危孕婦進行CMA檢測，結果提示存在15.3%的 VOUS，但該研究的VOUS判讀標準中缺失報告最低標準為100 kb，重復報告最低標準為200 kb，單親源二體連續片段最低標準為3 Mb，由于標準更嚴格，故比例高，而如果將CNV片段長度的報告閾值進一步提升，會顯著降低VOUS的報告率。本研究VOUS檢出率為9.09%(11/121)，這些病例中7例單發神經系統異常，2例多發神經系統異常，2例神經系統合并其他系統畸形。

本研究中11例拷貝數變異，由于比對的數據庫及查詢文獻未見報道，沒有確定的致病性證據，因而考慮是VOUS。其中2例VOUS孕婦選擇胎兒引產，引產比例不高，這兩例胎兒影像學表現均含側腦室增寬，其中1例側腦室增寬最大數值是1.44 cm，另 1例則是1.7 cm。2018年美國母胎醫學會指南指出：為了讓患者更好地理解臨床決策，建議將側腦室增寬分為輕度(10～12 mm)、中度(13～15 mm)及重度(>15 mm)。因在上述分度標準中，中度較輕度者，其不良結局及其他異常的可能性更高[7]。本研究2例引產胎兒的側腦室增寬均達中重度標準，其余9例選擇繼續妊娠并分娩。由此可見，隨著循證醫學對各個學科領域的滲入，醫患雙方會做出更慎重與理性的選擇。

盡管VOUS病例增加遺傳咨詢難度，但CMA技術提高了臨床工作者對遺傳疾病的認識水平，該技術的出現是醫學遺傳學診斷技術的一次革命性發展。在2019年發表的中國專家共識中明確指出[8]，對于有產前診斷指征的孕婦，應充分告知CMA的臨床意義及局限性，可將CMA作為一線的產前診斷方法供其選擇；針對VOUS，若遺傳自父母，可參考父母表型進行遺傳咨詢，若為新發突變，受限于醫學對人類疾病的認知，目前尚無法對所有的致病性未知結果給出準確的判讀，建議加強監測胎兒的宮內發育及出生后的情況，密切隨訪。

國內VOUS比例較高的原因可能與下述幾點有關[6]：(1)出于費用考慮，胎兒父母進行比對驗證的不多，造成無法明確VOUS屬新發變異還是胎兒父母一方攜帶此變異；(2)國內CMA檢測的開展時間較晚，積累的病例檢測數量不大，國人的檢測數據庫信息不夠，更多時候報告的解讀需依賴國外公共數據庫；(3)不同的產前診斷檢驗中心使用的探針密度不同，會造成不同的VOUS比例。目前國內相關學術機構已經致力開展多中心合作，旨在搭建共享的數據平臺，推動國內產前診斷CMA檢測質量的提高。