胸腔鏡與開胸手術治療新生兒Ⅲ型食管閉鎖的效果比較▲

蔣小平 吳 楊 楊 綱 杜 彬 鄭 力

(四川大學華西醫院，1 小兒外科；2 麻醉科，成都市 610041；3 四川大學公共衛生學院預防醫學系，成都市 610041)

先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺(esophageal atresia with tracheoesophageal fistula，EA/TEF)，即先天性Ⅲ型食管閉鎖，是一種嚴重的先天性消化道發育異常，在新生兒的發病率約為1/5 000。1941年，Haight等[1]首次成功實施了經胸一期手術治療EA/TEF，隨后，此術式被認為是治療EA/TEF的標準方法。1999年Lobe等[2]報道了胸腔鏡手術治療1例Ⅰ型食管閉鎖病例后，胸腔鏡手術開始被逐漸應用于食管閉鎖的治療，但胸腔鏡手術的有效性和安全性一直備受爭議。本研究對比開胸手術與胸腔鏡手術治療EA/TEF的圍術期各項指標，探討兩種術式治療新生兒先天性Ⅲ型食管閉鎖的療效差異。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年3月在本院接受手術治療的46例先天性Ⅲ型食管閉鎖患兒為觀察對象。患兒主要臨床表現為出生后唾液過多，首次飲奶后嗆咳、發紺，胃管不能置入或折返。均經上消化道造影明確診斷，部分病例行CT食管氣管三維重建，以了解食管近、遠盲端的距離，并通過全身體格檢查、腹部和心臟超聲檢查。接受胸腔鏡手術治療的20例患兒納入胸腔鏡組，其中男14例，女6例；平均手術日齡6.6(1～25)d，平均出生體重3.1(2.0～4.1)kg；合并房間隔缺損10例，室間隔缺損5例，動脈導管未閉8例，輕度腎積水6例，多指1例。接受開放式經右胸膜外手術治療的26例為開胸組，其中男16例，女10例；平均手術日齡7.1(1～14)d，平均出生體重2.9(1.3～3.5)kg；合并房間隔缺損12例，動脈導管未閉6例，室間隔缺損7例，肛門直腸畸形1例，胃壁肌層缺乏1例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 胸腔鏡組 患兒取左側臥位，前傾30°～45°，右上肢固定于頭部。經右側肩胛下角線第4肋間置入5 mm套管針(trocar)，胸腔內注入CO2，氣體壓力維持在4 mmHg，CO2流量1 L/min。再于腋中線第4肋間、第6肋間置入3 mm trocar，建立操作通道。使用30°胸腔鏡探查食管，結扎、切斷奇靜脈，暴露食管上下端，游離氣管食管瘺，部分病例使用合成夾在緊鄰氣管端夾閉瘺管并剪斷氣管食管瘺遠端，充分游離近端食管；再剪開近端食管盲端，用5-0可吸收線間斷全層端端吻合食管(6號硅膠管為支架)，留置胸腔閉式引流管。

1.2.2 開胸組 患兒取左側臥位，取右胸后外側第4肋間切口。切開胸壁各層，鈍性剝離壁層胸膜，置入胸骨撐開器，顯露后縱隔。結扎、切斷奇靜脈，暴露并充分游離近端食管；找到氣管食瘺，予以縫扎，適當游離遠端食管后離斷；剪開近端食管盲端，用5-0可吸收線間斷全層端端吻合食管(6號硅膠管為支架)。留置胸腔閉式引流管，逐層關胸。

1.2.3 術后處置 術后患兒均進入小兒ICU繼續治療。術后7 d行食管造影，如果沒有吻合口漏，給予經口喂養；若有漏，則保守治療，延遲經口喂養。食管造影提示吻合口狹窄，同時伴喂養嗆咳或嘔吐者，于術后4周行內鏡下食管球囊擴張術。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患兒出生體重、手術日齡、合并畸形情況；(2)觀察麻醉時間、手術時間、術中血氣分析指標(采血時間點：食管氣管瘺結扎前)；(3)術后呼吸機使用時間、住院時間、早期并發癥情況(吻合口漏、吻合口狹窄、食管氣管瘺復發)；(4)臨床療效：經口進食順利為治愈，無吻合口漏或漏口為基本愈合。

2 結 果

2.1 手術情況 胸腔鏡組19例患兒完成一期食管端端吻合及氣管食管瘺修補術，1例患兒因術中血氧飽和度持續下降而中轉開放手術。開胸組26例患兒均完成一期氣管食管瘺修補及食管端端吻合術。胸腔鏡組麻醉時間、手術時間均長于開胸組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒呼吸機使用時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。胸腔鏡組(6例)術中平均二氧化碳分壓(PaCO2)為82.96 mmHg，血pH平均值為7.18；開胸組(5例)術中平均二氧化碳分壓(PaCO2)為49.12 mmHg，血pH平均值為7.32。由于呼氣末二氧化碳(EtCO2)受患兒潮氣量影響較大，故未列入觀察指標。

表1 兩組患兒圍術期指標比較

2.2 并發癥 胸腔鏡組3例患兒發生吻合口漏，經保守治療后全部愈合；4例患兒出現吻合口狹窄，分別行球囊擴張1～3次，癥狀緩解，經口進食順利；2例患兒經纖支鏡檢查證實為氣管食管瘺復發。開胸組5例患兒發生吻合口漏，均經保守治療后愈合；4例患兒出現吻合口狹窄，分別行球囊擴張1～3次，癥狀緩解，經口進食順利；1例患兒經纖支鏡證實氣管食管瘺復發，螺旋CT氣道三維重建顯示伴有右支氣管狹窄。兩組患兒術后吻合口漏、吻合口狹窄發生率及氣管食管瘺復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒并發癥情況比較 [n(%)]

2.3 治療結果胸腔鏡組2例患兒術后氣管食管瘺復發，其中1例因嚴重肺炎不能脫離呼吸機，家長放棄治療；另1例兩次行經胸修補氣管食管瘺均失敗，擬再擇期行結腸代食管手術，其余18例(90.0%)患兒痊愈出院。開胸組5例患兒發生吻合口漏，1例經保守治療后痊愈，但并發PICC導管相關性感染，患真菌敗血癥的同時合并嚴重肝功能損害，直接膽紅素大于300 mmol/L，家屬放棄治療。1例患兒術后氣管食管瘺復發，因合并先天性右支氣管狹窄，家長放棄治療。其余24例患兒(92.3%)痊愈出院。胸腔鏡組與開胸組的治愈率分別為90.0%、92.3%，差異無統計學意義(χ2=0.076，P=0.783)。

3 討 論

既往開放經胸膜外手術途徑完成食管吻合是治療Ⅲ型食管閉鎖的經典術式。2007年我國開始出現胸腔鏡手術治療食管閉鎖的小宗病例報告，并認為這種微創理念和技術值得推薦。總體上該項技術在國內開展尚不普遍，有關胸腔鏡與開放手術優缺點的對比研究報道逐漸增多，先前報道均是前后對比，無同期比較研究，尤其是針對兩種術式術中、術后全方位比較更少見。

本研究結果顯示，胸腔鏡組與開胸組在麻醉時間、手術時間方面差異有統計學意義(P<0.05)；術后呼吸機使用時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。胸腔鏡組麻醉時間及手術時間偏長，可能由于：(1)本院所有食管閉鎖患者的麻醉因無法做到單肺通氣，致胸腔操作空間減小，增大操作難度。(2)受學習曲線的制約，初始階段手術耗時必然延長，隨著經驗增加，手術時間將縮短。胸腔鏡組手術時間由第1例的7.1 h縮短至目前的2.8 h。(3)新生兒對低氧血癥耐受能力差，當患兒術中血氧飽和度下降或血壓下降時，手術操作會被麻醉醫師要求暫停，待血氧飽和度或血壓恢復正常后，再繼續操作，延長了手術時間。王瑩等[3]報道，胸腔鏡組與開胸組手術時間無差異。Szavay等[4]報道，由于受學習曲線和熟練程度的影響，胸腔鏡組手術時間較開胸組明顯延長。對比前后近10年胸腔鏡治療食管閉鎖資料發現，近期手術時間明顯縮短。隨著學習曲線制約的克服和手術器械等發展，胸腔鏡手術由于沒有開關胸腔操作時間，加之鏡域的放大作用和局部顯露更清晰，術者操作熟練后的手術時間可能等于或短于開胸治療手術時間。

有關術中兩組患兒通氣和血氣分析的比較，由于兩組均有部分患兒術前動脈穿刺失敗，使得此部分患兒術中未能完成動脈血氣分析，因病例數有限故未做統計學分析。由于呼氣末二氧化碳(EtCO2)受患兒潮氣量等干擾因素影響較大，故本研究未將其列入檢測指標。從兩組患兒術中氣管食管瘺結扎前血氣監測數據分析，胸腔鏡組該時間點血pH值均值較開胸組低(7.18 vs 7.32)，二氧化碳分壓(PaCO2)均值較開胸組高( 82.96 vs 49.12)。可能是由于術中胸腔內正壓導致肺擴張受限而致通氣受限，加之新生兒胸膜菲薄，易于吸收灌注于胸腔內的二氧化碳所致。但胸腔鏡組的暫時性高碳酸血癥和酸中毒可通過瘺管結扎后改善通氣和停止胸腔內注入CO2氣體后得到明顯改善。本研究手術完成后血氣分析數據絕對值兩組相似。張維智等[5]將胸腔鏡食管閉鎖手術患者分為高碳酸血癥組(術中PaCO2維持60～80 mmHg)和普通對照組，發現術中的增高PaCO2和降低pH值，對患兒術中血流動力學和PaO2沒有影響。Bishay等[6]的隨機對照試驗研究發現，胸腔鏡手術與開胸手術的術中血氣分析值沒有差別。為了分析術中高碳酸血癥和酸中毒對腦氧合的影響，Tytgat等[7]研究了新生兒胸腔鏡下食管吻合術中局部腦氧飽和度的變化，發現從胸腔注入CO2起始至手術結束，腦氧飽和度始終保持正常水平。Mortellaro等[8]為解決胸腔鏡術中患者酸中毒的問題，在胸腔鏡食管閉鎖手術中，應用高頻呼吸機輔助呼吸。認為此舉的優點是：(1)解決患兒術中高碳酸血癥；(2)維持較好的手術視野。缺點是術中振動，給術者操作帶來一定困難，如果術者習慣此方式，將不會影響術中操作。綜合以上結果，新生兒胸腔鏡食管吻合術中暫時的高碳酸血癥和酸中毒，對患兒近期沒有影響，是否有遠期影響，還需長期隨訪密切觀察此組患兒的神經發育等情況。

本研究兩組患兒的術后吻合口漏發生率和食管狹窄率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但仔細分析病例發現，胸腔鏡組食管狹窄發生時間較早，可能與術中建立的吻合口徑過小相關；開胸組狹窄發生較晚，可能為吻合口漏后繼發，均經內鏡監測下球囊擴張治療痊愈。文獻報道胸腔鏡治療與開胸治療食管閉鎖，二者之間并發癥(吻合口漏與狹窄)發生率相似[2]。國外文獻報道[8]，吻合口狹窄的發生率為 8%～49%。食管閉鎖一期吻合后，狹窄的發生主要與吻合方式、縫合材料、食管吻合口張力及胃食管反流等因素有關。Lévesque等[9]認為，食管閉鎖術后患兒沒有必要進行常規預防性擴張食管，當患兒出現食管狹窄癥狀時，方有食管擴張治療指征。如果術后食管狹窄擴張超過4次，癥狀仍然無明顯好轉，應該進行抗反流治療。

胸腔鏡下食管吻合術克服了開胸手術可能發生的遠期肌肉或骨骼的繼發畸形，已是共識。其缺點是對術者要求高，有學習曲線，經胸腔如果發生吻合口漏，易造成同側胸腔污染等。本研究參考[10-12]手術中轉指征：術中發生不良事件；操作時間超過15 min手術無進展；吻合口有張力。克服手術學習曲線制約后，手術時間等指標將進一步縮短，其優勢將顯現。至于術中高碳酸血癥對患兒的影響，將有待于長期觀察。

本文為回顧性研究，和開放手術對比胸腔鏡手術治療小兒先天性食管閉鎖除了麻醉和手術時間以外，其他無差異。胸腔鏡手術方式是否優于開放手術，仍有待于多中心大樣本前瞻性隨機對照研究的結果。