肺炎支原體肺炎患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平變化及其臨床意義

孔路科，劉婷婷，趙書青，連云芝

(晉城市人民醫院，山西晉城048000)

肺炎支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體(MP)感染引起的、以間質病變為主的急性肺部感染，占住院兒童社區獲得性肺炎的10%～40%[1]。但目前對MPP的發病機制尚不完全清楚。HDL是人體內一類功能和顆粒大小極不均一的脂蛋白，主要功能是參與膽固醇的逆向轉運[2]。載脂蛋白AⅠ(ApoAⅠ)是構成HDL的重要組分。近年研究發現，在微生物感染尤其是細菌感染時，血清HDL-C、ApoAⅠ水平明顯降低[3]。ApoAⅠ可通過脂多糖結合蛋白識別并結合細菌細胞壁上的脂多糖和磷壁酸，降低Toll樣受體4(TLR4)表達與信號傳導，抑制NF-κB信號途徑，從而抑制炎性因子生成并減輕炎性損傷[4]。由于MP沒有細胞壁，無脂多糖和磷壁酸等，當MP感染機體時，是否會影響血清HDL-C、ApoAⅠ水平，目前尚不清楚。本研究探討了MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平變化及其臨床意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月～2018年5月晉城市人民醫院收治的MPP患兒118例。MPP診斷符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[5]，單次MP抗體滴度≥1∶160。排除免疫功能低下者、凝血功能異常者、不明原因發熱者、近1個月內存在急慢性感染者以及服用糖皮質激素或影響免疫調節藥物者。根據MP抗體滴度將患兒分為1∶160組26例、1∶320組34例、1∶640組33例、1∶1 280組25例。其中，1∶160組男16例、女10例，年齡4～13歲、平均5.5歲；1∶320組男17例、女17例，年齡2～13歲、平均7.1歲；1∶640組男20例、女13例，年齡3～10歲、平均5.9歲；1∶1 280組男16例、女9例，年齡2～11歲、平均5.9歲。同期選擇體檢健康兒童20例(對照組)，入組前2個月內無急性感染性疾病。其中，男11例、女9例，年齡3～11歲、平均6.1歲。各組性別、年齡具有可比性。本研究經晉城市人民醫院醫學倫理委員會批準，患兒監護人均知情同意。

1.2 實驗室檢查 所有研究對象入組次日采集清晨空腹肘靜脈血2 mL，EDTA抗凝，采用美國貝克曼LH750五分類計數儀檢測WBC計數。另采集清晨空腹肘靜脈血4 mL，3 500 r/min離心10 min，取上層血清，-70 ℃保存待測。采用免疫抗體法檢測血清HDL-C，采用免疫透射比濁法檢測血清ApoAⅠ，采用膠乳增強免疫透射比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)，檢測儀器為美國貝克曼AU5800生化分析儀。采用mini-VIDAS全自動免疫熒光分析儀檢測血清降鈣素原(PCT)。采用ELISA法檢測血清TNF-α。所有操作嚴格按相應試劑說明進行。

2 結果

2.1 各組WBC計數及血清HDL-C、ApoAⅠ、CRP、PCT、TNF-α水平比較 見表1。

表1 各組WBC計數及血清HDL-C、ApoAⅠ、CRP、PCT、TNF-α水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與1∶160組比較，#P<0.05；與1∶320組比較，△P<0.05。

2.2 MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ與WBC計數及血清CRP、PCT、TNF-α水平的關系 Pearson相關分析顯示，MPP患兒血清HDL-C水平與WBC計數及血清CRP、TNF-α水平均呈負相關關系(r分別為-0.260、-0.292、-0.395，P均<0.05)，與血清PCT水平無明顯相關性(r=-0.221，P>0.05)；血清ApoAⅠ水平與血清TNF-α水平呈負相關關系(r=-0.516，P<0.05)，與WBC計數及血清CRP、PCT水平無明顯相關性(r分別為-0.155、-0.257、-0.180，P均>0.05)。

3 討論

MP是一種介于細菌和病毒之間、無細胞壁結構的原核細胞型微生物，是引起肺炎的常見病原體。有研究報道，10%～20%肺炎是由MP感染引起的。兒童免疫系統發育尚未成熟，是MP感染的主要人群。MPP是MP感染引起的肺部炎癥，臨床主要表現為咳嗽、咳痰、哮喘、氣促、胸悶、胸痛及不同程度發熱和驚厥等，并能引起多系統損害。目前，MPP的發病機制尚不完全清楚。有研究認為，MP借助自身脂質相關膜蛋白黏附在呼吸道黏膜上皮細胞，直接破壞呼吸道黏膜；MP黏附呼吸道黏膜上皮細胞還會刺激機體白細胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子等炎性細胞因子分泌增多，進一步加重機體炎性損傷。由于MP沒有細胞壁，對作用于細胞壁的抗生素天然耐藥，目前臨床治療主要采用干擾蛋白質合成的抗生素，如大環內酯類藥物[6]。但近年臨床相繼有大環內酯類藥物耐藥MP檢出，難治性MPP逐漸增多，這為其臨床治療敲響了警鐘。

HDL由肝臟和小腸合成，是所有血漿脂蛋白中體積最小、密度最高的一類脂蛋白，主要功能是參與膽固醇的逆轉運。ApoAⅠ是構成HDL的重要組分。近年來，HDL在炎癥中的作用越來越受到關注。ApoAⅠ可通過識別并結合細菌細胞壁上的脂多糖和磷壁酸，降低TLR4表達與信號傳導，抑制NF-κB信號途徑，從而抑制炎性因子生成并減輕炎性損傷[7]。當機體存在感染時，外周組織細胞被破壞，需要大量膽固醇對損傷細胞進行修復，從而使HDL減少了對膽固醇的逆轉運。有研究證實，當機體存在革蘭陰性菌感染時，血清HDL-C、ApoAⅠ水平明顯下降，隨著感染清除，二者逐漸恢復[3，8]。有動物實驗發現，HDL可改善腹腔感染敗血癥小鼠肝臟、肺臟的病理組織學改變，降低機體炎性細胞因子水平，提高小鼠總體生存率[9]。由于MP沒有細胞壁，無脂多糖和磷壁酸等，當MP感染機體時，是否會影響血清HDL-C、ApoAⅠ水平，目前尚不清楚。

目前，單次MP抗體滴度≥1∶160可作為近期感染或急性感染的重要參考[10]。本院采用日本富士明膠顆粒凝集法檢測體內MP抗體，具有敏感性高、特異性強等優點。郭虹等[11]采用明膠顆粒凝集法檢測體內MP抗體，認為當MP抗體滴度≥1∶160，提示新近MP感染可能性高，并且滴度越高，新近MP感染的可能性就越高。本研究根據單次MP抗體滴度將患兒分為1∶160組、1∶320組、1∶640組、1∶1 280組，結果發現，各組WBC計數及血清CRP水平比較差異均無統計學意義。WBC計數作為兒科常用監測感染的指標之一，當細菌感染時其明顯升高，但在MP感染時升高并不明顯[12,13]。本研究結果與以往報道基本一致，但當MP抗體滴度為1∶1 280時WBC計數有明顯升高趨勢。有研究報道，隨著MP抗體滴度升高，患者臨床癥狀越來越明顯，發熱持續時間越來越長，還可出現其他并發癥[14]，這可能是導致1∶1 280組WBC計數明顯升高的原因。CRP作為常用的急性時相炎性指標，本研究各組血清CRP水平比較差異無統計學意義，與以往文獻[12,13]報道并不一致。但從本研究結果可以看出，MPP患兒血清CRP水平較對照組有升高趨勢，且隨著抗體滴度升高，血清CRP水平亦有升高趨勢，表明隨著MP抗體滴度升高，MP對機體的炎性損傷亦不斷增強。

本研究結果顯示，1∶160組、1∶320組和1∶640組血清PCT水平與對照組比較差異無統計學意義。但當抗體滴度為1∶1 280時，血清PCT水平明顯升高。提示當MP抗體滴度≥1∶1 280時，MPP患兒全身癥狀明顯加重，其對機體的損傷亦明顯加重。健康人體血清PCT水平極低(<0.05 ng/mL)。當機體存在感染時，由于細胞因子和內毒素等參與，嚴重抑制了PCT分解，導致血清PCT水平明顯升高。有研究證實，MP感染可誘導巨噬細胞和單核細胞分泌PCT，引起血清PCT水平升高，但與細菌感染相比，血清PCT水平升高并不明顯[15]。本研究結果與以往文獻報道基本一致，故PCT不能作為評價MP近期或急性感染的指標。在本研究中，MPP患兒血清TNF-α水平均明顯高于對照組，MPP患兒各組兩兩比較差異均無統計學意義，但隨著MP抗體滴度增加，血清TNF-α水平有不斷升高趨勢。有研究報道，機體感染MP后會刺激體內淋巴細胞和單核細胞等產生多種細胞因子，TNF-α作為其中的重要細胞因子，在MPP患兒血清中明顯升高，且難治性MPP患兒血清TNF-α水平較普通MPP患兒升高更明顯[16]。與WBC計數及血清CRP、PCT水平相比，MPP患兒血清TNF-α水平變化幅度最大，是反映MP感染時炎癥狀態更好的指標。本研究結果與以往文獻報道基本一致。

在本研究中，MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平較對照組明顯下降，與黎運西等[17]報道基本一致。HDL合成起始于肝細胞或小腸黏膜上皮細胞，位于細胞基底膜的三磷酸腺苷結合盒轉運子A1(ABCA1)，轉運細胞內的磷脂和膽固醇至細胞外的ApoAⅠ并形成pre-βHDL；pre-βHDL中的ApoAⅠ是卵磷脂膽固醇酰基轉移酶(LCAT)的激活因子，可促使LCAT將其表面的游離膽固醇酯化，進入HDL內部的非極性脂質核心；隨著LCAT的不斷作用，進入HDL內部的膽固醇酯逐漸增多，逐步變為成熟的HDL[18]。因MP無細胞壁，缺少脂多糖和肽聚糖等。以往學者一直不清楚MP感染后TNF-α、IL-1β等炎性細胞因子產生的原因，直到發現MP脂蛋白，才找到MP感染后炎性細胞因子產生的原因[19]。Toll樣受體2(TLR2)是識別MP脂蛋白的主要受體，MP可通過TLR2-NF-κB途徑下調ABCA1表達，從而降低HDL生成，增強細菌感染對機體的損害[20]。另外，MP感染后刺激機體產生的TNF-α、IL-1β等炎性細胞因子，通過NF-κB途徑刺激生成新的TNF-α、IL-1β會對NF-κB有正反饋效應[21]，進一步下調ABCA1表達，降低HDL生成。本研究MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平逐漸下降的趨勢可能與TNF-α等炎性細胞因子對NF-κB的正反饋效應有關[22]。本研究還分析了MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平與WBC計數及血清CRP、PCT、TNF-α水平的關系，結果發現，MPP患兒血清HDL-C水平與WBC計數及血清CRP、TNF-α水平呈負相關關系，血清ApoAⅠ水平與血清TNF-α水平呈負相關關系。結果表明，隨著機體炎癥程度增加，MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平呈不斷下降趨勢。

綜上所述，MPP患兒血清HDL-C、ApoAⅠ水平隨著感染程度加重而逐漸降低，并與機體炎癥程度呈負相關關系。但MP感染導致血清HDL-C、ApoAⅠ水平明顯降低的具體機制尚未明確，另外外源性增加體內血清HDL-C、ApoAⅠ水平能否減輕MP感染癥狀亦不清楚，今后仍需進一步研究。