RRT模擬培訓對顯性臍帶脫垂患者妊娠結局的影響

王翠蘭，王麗鳳

(1濟南市婦幼保健院，濟南250001；2山東省婦幼保健院)

臍帶是連接母體與胎兒的生命通道，臍帶脫垂可導致胎兒急性缺血缺氧，是分娩期胎兒死亡的重要原因[1]。臍帶脫垂是產科急癥，如無訓練有素的快速反應團隊(RRT)，常延誤救治，導致不良妊娠結局。RRT模擬培訓是在日常工作中，虛擬一個場景，制定急危重癥相應的搶救流程，反復模擬訓練，從而提高醫護配合能力，在面臨突發病情時，多學科醫護人員立即組成RRT，快速評估病情并采取相應的診療措施。自2012年開始，濟南市婦幼保健院開展RRT模擬培訓，并通過RRT救治顯性臍帶脫垂患者21例，取得了較好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在濟南市婦幼保健院住院分娩的顯性臍帶脫垂患者46例，其中2012年12月～2016年11月通過RRT急救21例(RRT組)、2006年1月～2011年5月通過傳統模式急救25例(對照組)。顯性臍帶脫垂診斷參照《婦產科學》(第9版)。RRT組年齡(30.33±5.21)歲，孕周(35.97±3.58)周，孕期產檢次數(6.67±3.45)次，入院時胎心率(94.5±29.9)次/min，新生兒體質量(2 623.81±834.06)g；對照組年齡(28.88±4.35)歲，孕周(35.76±3.37)周，孕期產檢次數(5.68±1.57)次，入院時胎心率(96.2±16.8)次/min，新生兒體質量(2 673.59±631.02)g。兩組臨床資料具有可比性。本研究經濟南市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 急救方法 RRT組由RRT急救。RRT在產科日常工作中每月模擬急救訓練1次。臍帶脫垂模擬訓練救治流程：①呼叫：呼叫產科醫生3名、麻醉科醫生1名、兒科醫生1名、助產士3名，快速到位，分工合作，各行其責；②呼吸：糾正宮內缺氧、變換為Sims體位、抑制宮縮，改善胎兒宮內供氧狀態；③循環：開通孕婦靜脈通道，緊急手術準備；④分娩：爭取5 min內娩出新生兒；⑤評估：母兒評估和高級生命支持，預防產后大出血、感染等。對照組于傳統模式下急救，醫護人員根據自己的經驗，自發組織搶救。

1.3 觀察指標 統計兩組從確診臍帶脫垂至胎兒娩出所間隔的時間(DDI)、分娩方式、新生兒出生1 min Apgar評分、產時出血量、產后體溫、住院時間。

2 結果

RRT組急診入院確診8例、臨產后確診13例，多學科醫護人員到位時間1～5 min；陰道分娩3例(1例早產臨產，宮口開全陰道分娩；1例胎膜早破保胎治療5 d，宮口開大，臍帶脫垂至陰道內，家屬拒絕剖宮產，死產；1例入院時死胎最終自然分娩)、緊急剖宮產18例，無一例出現產后大出血、感染、切口愈合不良等并發癥。對照組急診入院確診7例、臨產后確診18例(其中雙胎2例，1例胎膜早破臍帶自行脫出，另1例長嬰娩出后，次嬰發生臍帶脫垂，因胎心慢，緊急剖宮產分娩)，多學科醫護人員到位時間>5 min；陰道分娩3例(2例早產死產，宮口開全陰道分娩；1例胎兒生長受限，胎頭吸引助產娩出)、緊急剖宮產22例，除術后出現體溫升高4例外，未出現產后大出血、感染或切口愈合不良等并發癥。兩組DDI、新生兒出生1 min Apgar評分、產時出血量及住院時間比較見表1。

表1 兩組DDI、新生兒出生1 min Apgar評分、產時出血量及住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

孕婦分娩時有可能出現臍帶脫垂、羊水栓塞、子宮破裂等并發癥，可瞬間威脅母嬰生命。因此，在產科建立RRT尤為重要。1952年丹麥哥本哈根成立了全球第一家對重癥監護室患者的應急管理團隊[2]，普通病房可借鑒重癥監護室的管理模式，在患者病情變化初期啟動RRT積極救治。2014年美國婦產科協會專家共識中，將產科RRT列為有效的孕產婦管理模式，通過日常模擬訓練，提高醫護配合能力，從而改善母嬰結局[3]。RRT模擬訓練的精髓與核心為“TCL”和“BCD”[4]。T即團隊合作，參與搶救的醫護人員要配合默契；C即溝通；L即領導力，由年資高、經驗豐富的醫生現場指揮，協調搶救。模擬訓練過程中，B即病情簡介，模擬培訓的背景介紹，演練的目的、流程、方法；C即協調，各級醫護人員之間協調有序，整個團隊對流程了如指掌；D即評估分析和總結，分析不足，持續改進并強化。通過反復訓練，把知識和技能訓練成肌肉的本能反應[4]，一旦遇到各種危急情況，不需思考即可做出反應。產科RRT的目的在于早發現、早評估、早干預，從而降低不良事件的發生。臨床通常采用英國改良的產科早期預警參數作為RRT的啟動指標[3]，當體溫、血壓、心率等生命參數有一項或多項出現異常時，立即啟動RRT緊急救治。產科借鑒以上方法，但其相應的標準仍未達成共識。因此，建立符合我國孕產婦急危重癥特點的RRT，仍任重道遠[5]。

臍帶脫垂的發生率較低，一般為0.2%～10%[6]，但病情危急。濟南市婦幼保健院自2012年開展RRT模擬培訓，對產科所有醫護人員反復模擬培訓，每月訓練1次，從而對各種產科急危重癥達到RRT急救。在接診臍帶脫垂患者時，按相應的流程有條不紊處理，從而進行快速有效救治。在以往傳統產科管理模式中，各科室配合不力，無有效溝通，易延誤救治[7]。本研究結果顯示，RRT組均得到及時有效救治，DDI明顯縮短，治療過程流暢有序，醫護人員均快速到位；盡管多數病例發生在夜間或凌晨，但各科室醫護人員快速到位，各行其責，母嬰結局良好。而對照組多學科醫護人員到位時間明顯延遲。錢志大等[8]認為，DDI與圍產兒預后密切相關，DDI越長，新生兒窒息死亡率越高；Alouini等[9]報道，DDI應控制在20 min以內，在15 min以內則較為理想。本研究RRT組DDI較對照組明顯縮短，新生兒出生1 min Apgar評分較對照組明顯升高；RRT組剖宮產患者術后體溫正常，對照組有4例術后體溫升高，考慮可能與操作程序不當有關。由此可見，RRT模擬培訓能夠提高醫護人員配合能力，提高顯性臍帶脫垂患者母嬰結局。

綜上所述，RRT模擬培訓可提高產科急救能力，改善顯性臍帶脫垂患者妊娠結局。