柴胡加龍骨牡蠣湯聯合四花穴放血治療廣泛性焦慮癥36例

黃娜娜，闞麗娜，葉沐镕，何淑玲，何 麗，何希俊

(廣州中醫藥大學附屬中山醫院，廣東 中山 528400)

廣泛性焦慮癥(generalized anxiety disorder GAD)又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現形式。GAD常緩慢起病，以經?；虺掷m存在的焦慮為主要臨床相，具體表現包括精神焦慮、軀體焦慮、覺醒度提高及其他癥狀。西醫在治療上多采用抗抑郁劑與苯二氮類藥物相結合治療，具有效果好、起效快等優勢，但有副作用大、停藥后易反彈等缺點。2013年2月—2015年12月，筆者采用柴胡加龍骨牡蠣湯聯合四花穴放血治療廣泛性焦慮癥36例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇在中山市中醫院治未病中心身心門診收治的廣泛性焦慮癥患者72例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組36例，男20例，女16例；年齡平均(35.32±8.69)歲；病程平均(14.27±8.26)月； HAMA評分平均(25.8±5.1)分；中醫證候評分平均(16.8±2.2)分。對照組36例，男18例，女18例；年齡平均(38.22±9.56)歲；病程平均(15.60±7.64)月；HAMA評分平均(24.9±4.6)分；中醫證候評分平均(17.1±2.0)分。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準

按照參考文獻[1]中關于廣泛性焦慮癥的診斷標準。①漢密頓焦慮量表(HAMA)>15分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)<7分；② 2周內未使用抗焦慮藥或其他精神藥物者。③排除心、肝、腎、胃腸等軀體疾病、嚴重精神病、有自殺傾向及其他藥物依賴者、妊娠或哺乳期婦女。

2.2 中醫診斷標準

按照《中醫內科學》[2]中關于肝郁化火、痰瘀互阻郁證的診斷標準。主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿，心悸失眠，口干苦，或頭痛、耳鳴、大便干結。舌質紅或紫暗，苔黃膩，脈弦數或弦滑。

3 治療方法

治療組給予柴胡加龍骨牡蠣湯，藥物組成：柴胡20 g，黃芩10 g，黨參15 g，桂枝10 g，茯苓10 g，半夏10 g，熟大黃10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，磁石10 g，大棗6枚，生姜3片。加減：心慌甚者，加石菖蒲10 g、炙遠志15 g；胸悶不暢者，加川芎5 g、蒼術10 g；失眠甚者，加酸棗仁15 g；便秘者，加桃仁5 g、麻子仁15 g。中藥飲片由康美醫藥公司提供。以上諸藥，先煮龍骨、牡蠣、磁石約20 min，再加余藥，大黃后下，1 d 1劑，分早、晚2次溫服。聯合四花穴放血治療，操作方法：在膈俞、膽俞用體積分數為750 mL/L的醫用乙醇充分消毒后，右手持三棱針在穴位處點刺出血，然后施以拔罐使血液能夠充分流出，保留時間視出血量而定，多在5～10 min。出血量以10～15 mL為佳，每周治療1次。

對照組給予帕羅西汀片(由葛蘭素史克公司生產，批號12080766，20 mg/片)：第1～2周，20 mg/d；第2周末如癥狀改善不明顯，且無不良反應，則將劑量加至30 mg/d。失眠重者，可合用阿普唑侖(由江蘇恩華藥業生產，批號20121105，0.4 mg/片)0.4 mg/晚。對于失眠嚴重者，可增加阿普唑侖的用量到0.8 mg/晚。

以上治療均配合心理疏導治療。兩組均以7 d為1個療程，治療3個療程后判定療效。

4 觀測指標及方法

在治療前、治療3周末和治療結束后3個月各評定1次HAMA評分和中醫證候評分。中醫證候積分按無、輕、中、重分別記0，1，2，3分。3周末后按HAMA減分率評定療效，并記錄不良反應。

5 療效判定標準

以療效指數判定標準。療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，以百分數表示。痊愈：療效指數≥75%。顯效：75%>療效指數≥50%。有效：50%>療效指數≥25%。無效：療效指數<25%。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=0.23，P>0.05，差別無統計學意義。

表1 兩組廣泛性焦慮癥患者療效對比

7.2 兩組中醫證候總體療效對比

見表2。兩組對比，經Ridit分析，u=1.43,P>0.05，差別無統計學意義。

表2 兩組廣泛性焦慮癥患者中醫證候總體療效對比

7.3 兩組治療前后HAMD評分對比

見表3。表3可見，治療組與對照組在降低HAMD評分方面，水平相當(P>0.05)。

表3 兩組廣泛性焦慮癥患者治療前后HAMD評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01

7.4 兩組治療前后中醫證候評分對比

見表4。表4可見，治療組在降低中醫證候評分方面具有明顯優勢(P<0.01)。

表4 兩組廣泛性焦慮癥患者治療前后中醫證候評分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

7.5 不良反應

治療后兩組患者的血、尿常規，肝、腎功能以及心電圖檢查未見明顯變化。治療組出現口干1例，腹瀉1例，癥狀均較輕；對照組出現頭暈3例，口干1例，惡心1例，便秘3例。治療2周后，癥狀均獲改善，未予處理。

8 討 論

近年來，隨著社會競爭壓力的加劇，焦慮癥的發病率逐年上升，尤其是中青年患者日益增多。由于焦慮癥患者在就診時常以“醫學難以解釋的癥狀”(medically unexplained symptoms,MUS)為主訴，且MUS常涉及全身各系統如呼吸系統、循環系統、消化系統、神經系統等，導致患者常反復就診于各科室，造成反復檢查，甚至誤診、漏診影響預后，給患者造成了極大的身心影響及經濟壓力，也為日益緊張的醫患關系埋下了隱患。因此，綜合醫院的臨床醫生須加強對焦慮癥的認識和學習，正確識別，及時轉診。

中醫學里沒有廣泛性焦慮癥一詞，對這一疾病的認識大致可歸于中醫學“郁證”“驚悸”“不寐”等范疇。《內經》從其病因病機上予以了描述，如“驚則氣亂”“思則氣結”“諸躁狂越，皆屬于火”等。后世醫家對這一疾病的發揮也各有特長，有從痰論者、從火論者、從郁論者等。筆者經過長期的臨床觀察發現，情志類疾病一開始多是肝氣郁結、氣機失調，日久則化火、化痰，進而氣血瘀滯造成臟腑功能失調、精神異常改變。因此，治療上要緊扣病機，圍繞“郁、瘀”論治，方能治病除根。柴胡加龍骨牡蠣湯在《傷寒論》中主要用于傷寒誤下，邪熱內陷，表里俱病，煩驚譫語者。該方可協調陰陽，舒暢氣機，祛痰定驚安神。本其方義正如《絳血園古方選注》所說：“柴胡引升陽藥以升陽；大黃引陰藥以就陰；參草助陽明之神明，即所以益心虛也；茯苓、半夏、生姜啟少陽三焦之樞機，即所以通心機也；龍骨、牡蠣養陰安神，鎮東方甲、乙之魂，即所以鎮心驚也；龍、牡頑純之質，佐桂枝即靈；邪人煩驚，痰氣固結于陰分，用鉛丹之墜，致于心經浮越之邪，借少陽樞轉出于太陽，即從茲收安內攘外之功矣?！辈窈育埞悄迪牅C屬少陽病范疇，該方屬于小柴胡湯加減方。原文主證和西醫學的一些精神性疾病的臨床表現相似。后世醫家的大量臨床實踐和藥理研究亦證實了該方治療此類疾病的確切療效。陳卓等[3]以柴胡加龍骨牡蠣湯合百合知母湯治療抑郁癥40例，有效率為92.5%；楊軍用等[4]以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療心臟神經官能癥60例，有效率為93.34%；王維勛等[5]通過用柴胡加龍骨牡蠣湯加減對焦慮模型小鼠的研究發現：柴胡加龍骨牡蠣湯可減輕模型小鼠的焦慮程度，對模型小鼠具有明確的改善作用，從整體水平上證實其臨床療效的可靠性。四花穴為背部足太陽膀胱經膈俞與膽俞的合稱，其名稱由來已久。膈俞穴是八會穴之血會，內應于膈，屬陰，具有寬胸利膈、活血化瘀、降逆止嘔作用；膽俞為膽腑經氣輸注的穴位，屬陽，主升清降濁，疏利中土，具有疏利肝膽、升清降濁之功，兩穴陰陽相配，一氣一血，相互為用。刺絡放血，《內經》中稱為“刺留血”是中醫學中一種歷史悠久、方法獨特的治療手段?！把獨獠缓?，百病乃變化而生”是其理論基礎；“苑陳則除之”則是刺血療法的基本大法。

本病臨床難點在于辨證，廣泛性焦慮癥的臨床表現形式多樣，加之中醫學里沒有固定的病名，因此其病機復雜，證型多樣。臨床中使用傷寒論中的方藥時，一定要謹遵先賢之旨，湯證統一，切不可盲目跟風，以中藥證對西藥名，否則不僅達不到治療效果，可能造成對該方的誤解或偏見。中醫學博大精深，老輩醫者們探索的經驗、教訓一定要傳承學習，而當今醫者深入醫理研究者甚少，浮躁跟風者甚多，知而未解即進行臨床求證是當今臨床常見的現象，殊不知自己醫理未參即對經典藥方評頭論足，不僅是對醫學的不尊重，更是褻瀆了中醫學的嚴謹。筆者在臨床運用時，尊崇經典，方證統一，沒有刪減原方一味藥物，只是對癥加味，亦是對原方配伍嚴謹的尊重，且療效甚佳。

廣泛性焦慮癥屬于情志類疾病，本研究的兩組患者除給予藥物外，均有心理治療師予心理疏導，指導患者正確控制自己的情緒，怡情移性。正如《類證治裁·郁證》所云：“然以情病者，當以理遣以命安，若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無能為挽矣。”[6]因此，適當的情緒引導和心理安慰是治療情志病不可缺少的部分，良好的情緒保持亦是氣機舒暢的前提，氣調則血和、心身俱安，也是治病求本之意。

本研究對肝郁化火、痰瘀互阻型廣泛性焦慮癥患者予柴胡加龍骨牡蠣湯配合四花穴刺絡放血，達到了調暢氣機，祛瘀生新、恢復臟腑功能的作用。對比西藥治療達到了相同的治療效果，且無不良反應，無撤藥反應等優勢，值得臨床推廣泛運用。