中醫藥治療膽總管結石的研究進展

張立平　趙玉清

[摘要] 膽總管結石作為臨床多發病，逐漸得到人們的重視，如何更好地發揮中醫藥的治療作用也不斷為大家探討。本文擬從膽總管結石的中醫認識、中醫藥治療本病的臨床觀察、動物實驗、不同大小結石的中醫藥治療方案選擇等方面予以綜述，并根據目前主要研究方向，提出未來可努力的治療方向，并言明其可能性，以為臨床服務。

[關鍵詞] 膽總管結石;防治;排石;溶石

[中圖分類號] R72.9 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0037-04

[Abstract] Choledocholithiasis， as a frequently-occurring clinical disease， has been paid more and more attention. How to better play the role of traditional Chinese medicine treatment is also constantly discussed for us. This paper aims to summarize the traditional Chinese medicine understanding of choledocholithiasis， the clinical observation of traditional Chinese medicine treatment of this disease， animal experiments， and the selection of traditional Chinese medicine treatment plans for stones of different sizes. According to the current research direction， this paper puts forward the treatment direction that can be worked on in the future and states its possibility， so that it can serve the clinic.

[Key words] Choledocholithiasis; Prevention and cure; Removing calculus; Dissolving calculus

膽總管結石屬于膽道系統結石的一種，按其來源劃分可分為原發性及繼發性膽總管結石，主要結石類型為膽色素結石，雖然其發病原因尚未完全清楚，但主要與十二指腸乳頭旁憩室、Oddi括約肌功能失調、膽道感染、胃腸功能紊亂、胃素及生長抑素水平紊亂等因素相關[1-2]。就其發病機制而言，肝細胞產生病理性膽汁是膽結石形成的基本因素，因此肝臟是病理性膽汁的發源地的觀點已成為大家共識[3]。目前膽總管結石的治療方法多樣，隨著內鏡技術的開展及普及，尤其經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯合內鏡乳頭括約肌切開術（EST）已經成為膽總管結石的首選診治方式[4]，但ERCP術后仍有6.4%～18%的復發率[5]。近年來，膽總管結石的中醫治療及與ERCP等中西醫結合的治療方式也被不斷探索并逐漸豐富。

1 中醫對膽總管結石的認識

中醫認識疾病主要從癥、證、病三個不同層次四診合參進行診斷，中醫古籍中并無“膽石癥”“膽總管結石”這樣的記載，而是根據其主要臨床表現及符合中醫臨床辨證的特點，將其歸結為“脅痛”“黃疸”等范疇。對于肝膽之間的關系，《靈樞·本輸》云：“膽者，中精之府”，《脈訣》云：“肝之余氣溢入于膽，聚而成精。”肝主疏泄，膽附于肝，與肝相合，膽汁來源于肝之余氣。肝氣疏泄有度，膽腑通降有常，則膽汁可入腸，助脾胃消化，經脾胃的升清化濁作用后，清者由腸入肝經肝臟之氣化重新化生為膽汁，濁者經腸腑排出體外。因此，肝氣之升發疏泄正常則膽汁排泄有度、肝膽和調、脾胃運化有常，肝膽失和則膽汁生成及排泄失調、氣機不暢脾胃受損。同樣，脾胃功能失調，土壅木郁也會導致肝膽功能失調，肝失疏泄，膽汁郁滯，郁而化熱，濕熱內生，煎熬成石。《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝頁始薄，膽汁始減，目始不明”;另“陽化氣，陰成形”，提示隨著年齡的增長，肝氣、肝陽開始衰減，分泌、生成與推動膽汁力弱，使膽石漸多?！秲冉洝吩疲骸澳晁氖帤庾园?，起居衰也?！备误w陰而用陽，肝藏血，肝陰不足即肝之營血和陰液不足，肝體失養，則肝氣疏泄易過，膽汁的生成減少，成分異常，成為病理性膽汁，故肝陰虛也可致膽石的形成。因此，膽石癥病位在膽，與肝脾相關。中醫臨床多將膽總結石的病理因素歸納為氣滯、痰濕、濕熱、瘀血，病性為虛實兩端。

膽總管結石屬膽石癥，雖有膽石癥的診療共識，但目前尚未形成針對于膽總管結石的辨證分型的統一認識。相關研究[6-7]發現，結石部位與主要證型間存在差異，氣郁型膽石癥以膽囊結石居多，濕熱型以膽總管結石居多，熱毒熾盛型以多部位同時發生結石居多。由此可見，膽總管結石的發病及證型有其特異性，膽總管結石的診療共識也值得進一步探索。

2 膽總管結石的防治

2.1 臨床療效

韓臣子治療肝膽氣郁型膽總管結石，認為其病機在于肝膽氣機不暢，氣滯血停，脾失健運，痰濕內生，阻于中焦化熱煎熬成石[8]。因此，其以自創調中溶石湯益氣健脾和胃、通腑泄濁、疏肝行氣活血，韓麗霞等[8]回顧性總結，發現調中溶石湯較“益膽片”療效顯著。林一帆認為膽總管結石的發生和復發與“肝臟陰陽平衡失調”相關，并認為ERCP術后膽總管結石的證型隨著年齡的增長，辨證漸趨以肝陽虛證為主，在臨證中以自擬益肝化石湯加減療效顯著，強調治療膽總管結石在“通”“利”基礎上辨證肝之氣血陰陽十分必要[9]。

宋景貴教授認為膽總管結石術后患者仍存在濕熱余邪，蘊積肝膽及脾，術后早期濕熱證顯，故以清熱利濕，疏肝利膽，調和肝脾為法，自擬茵柴合劑應用臨床，對于膽總管結石合并肝功能損害者效果明顯，并認為本方可能是通過改善肝臟功能、增強解毒能力;抑制內毒素及炎性細胞因子，減輕全身炎性反應;促進胃腸功能恢復，防止細菌移位，從而改善術后全身狀況，預防術后復發[10]。鞏陽等[11]隨機將700例經ERCP取石成功的600例患者分為兩組，A組口服中藥化石利膽湯，B組未服藥物，隨訪6～60個月（平均48個月），其復發率分別是6.3%和11.0%，差異有統計學意義（P < 0.05）;其余100例患者隨機分為C與D組，C組在常規治療上給予中藥，D組僅常規治療，檢測并比較2組服藥前、服藥后第7天、1個月的血及膽汁中膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶（B-UGT）、膽固醇7α羥化酶（CYP7A1）的mRNA和蛋白表達，發現C組治療后的血及膽汁中B-UGT、CYP7A1 mRNA蛋白表達較治療前明顯升高（P < 0.05），D組治療前后上述指標表達無變化（P > 0.05），認為益肝化石湯辨證施治可通過上調B-UGT、CYP7A1的mRNA或蛋白表達而抑制成石性膽汁的生成，從而減少術后結石的復發。

查閱文獻過程中可以發現，膽總管結石的中醫藥治療以辨證論治為主，并逐漸關注臟腑的相關性及聯系，其不僅僅局限于關注肝膽實證，且整體觀念貫穿始終;中醫藥治療膽總管結石具有多靶點、多層次作用。整體而言，中醫藥在臨床中對膽總管結石的干預的相關文獻研究報道相對較少，仍需進一步探索。

2.2 動物實驗研究

膽總管結石以膽色素結石為主，動物實驗的相關研究多針對膽色素結石進行針對性研究，并取得相關成果，而對膽總管結石的有針對性研究較少，我們或許可以借鑒關于膽色素結石的相關研究來窺其中醫藥對膽總管結石的治療機制。

高矩等[12]通過動物實驗從膽道動力學角度來探討養肝柔肝中藥在治療膽色素結石方面的機制，發現養肝柔肝中藥（白芍、枸杞、何首烏、陳皮、甘草）通過提高血漿CCK、膽囊CCK-R的水平，增加Oddi括約肌調寧蛋白（Cap）的表達，從而提高膽道運動能力及協調性、增加膽囊收縮效應、增加對Oddi括約肌的抑制減少其張力，從而改善膽道動力學系統，防治膽汁淤滯，減少膽石形成。

張西波等[13]觀察清熱利濕方（茵陳、大黃、白頭翁、敗醬草、甘草）對兔膽色素結石模型膽汁成分的影響發現，清熱利濕中藥有較好地防治膽色素結石形成的作用，其機制可能是通過降低膽汁中總膽紅素（TB）、游離膽紅素（UCB）、Ca2+的含量，增加膽汁中膽汁酸含量，降低細菌性和內源性葡萄糖醛酸酶（β-Case）活性，保護肝細胞正常的代謝，從而逆轉膽汁膽色素成石的形成。

張靜喆等[14]通過觀察清膽膠囊與養肝利膽顆粒對豚鼠膽色素結石炎癥反應環節的影響發現，二者均可影響膽汁中黏蛋白的含量及C-反應蛋白（CRP）水平，黏蛋白作為一種促成核因子可促進膽紅素的結晶或沉淀，從而導致膽色素結石的形成，CRP是炎癥、感染等的重要反應指標，黏蛋白在一定程度上是膽道系統炎癥的產物。因此，上述兩指標改善是清膽膠囊與疏肝利膽顆粒干預膽色素結石炎性反應環節的證據，尤以養肝利膽顆粒療效顯著，有效率可達62.50%。

綜合上述研究可知，中藥可以通過改善膽道動力學、影響膽汁成分、減輕炎性反應來影響結石的生成，這可能是中藥多靶點，多方面防治膽總管結石的機制。

2.3 膽總管結石的溶石與排石

膽總管不同大小的結石選擇合適的治療方案或許能達到更好的臨床療效。孫立波等[15]通過臨床研究探討膽囊切除術后膽總管殘留及復發結石的中藥及針灸排石效果，其收集臨床病例22例，于禁食條件下口服或經胃管注入利膽排石湯100 mL（茵陳、金錢草、蒲公英、郁金、姜黃、黃芩、大黃、木香、連翹、柴胡、枳殼），結合針灸刺激、硫酸鎂，導瀉有效率為91%，結石排凈率為73%，其中6例患者失敗，其結石直徑均≥1.5 cm，治療過程中患者均無不良反應，其認為該方法對于直徑<1.5 cm的結石療效更著。

膽總管巨大結石是ERCP術及臨床的棘手問題。膽總管巨大結石是指結石直徑>2.5 cm，或肝內外膽管鑄形結石[16]。因此類結石體積較大或與膽管內壁接觸較為嚴密，超過取石網籃及碎石器最大網徑（<2.5 cm），結石將無法取出[17]。王長洪等[18]首先進行了體外溶石實驗，發現了6味中藥對結石效果明顯，分別是酒大黃、金錢草、茵陳、莪術、梔子、木香。隨后選取前四種中藥以常用量混合常法熬制成煎劑，其后收集10例膽總管結石患者，其結石直徑均>2.5 cm，術前常規處理后行ERCP術留置鼻膽管，術后予以中藥溶石排石，10例患者中1例B超示結石消失，9例結石變小或裂解，其后該9例直接行ERCP網籃取石成功，證明鼻膽管注入中藥溶石的有效性。

賈琦[19]針對膽總管結石予以三聯排石療法排石：抗生素+地塞米松10 mg、中藥十二味疏肝利膽顆?？诜?、針灸刺激、654-2肌注、硫酸鎂導瀉臨床試驗證實其有效性，并認為此方法主要適用于直徑<1 cm的結石。

綜上，無論對于復發結石、巨大結石還是較小結石，合理選擇方法，中西醫結合，均可取得較好的療效，這為臨床提供了更多樣而合理的治療方案。

3 思考與討論

李志雄等[20]觀察100例膽總管結石行ERCP+SET術前后中醫證型的特點及演變規律發現，術前證型以實證如濕熱證、氣郁證、血瘀證等為主，術后則以虛證為主，脾虛最多。而目前臨床關于膽總管結石的中西醫發病機制都尚未統一。中醫強調較多的是肝膽失常，隨著ERCP技術的發展，急性期患者越來越多的選擇該治療方式，但ERCP術后會損傷正氣，元氣耗傷，脾氣受損;加之本病病位在肝膽，肝氣郁滯，木克脾土，加重脾虛之證，可見乏力，不欲食，反酸，大便不通等癥，故不論是從“治未病”角度，還是從辯證論治角度，均應健脾益氣，扶助正氣，調節肝脾關系;西醫ERCP術后因括約肌損傷導致膽道與腸道系統壓力紊亂，腸液返流。因此，一方面加強膽汁分泌與排泄增加“上游”壓力，一方面相對來說減輕“下游”逆流的可能，從而促使壓力系統正常化。

四逆散與四君子湯分別是疏肝理氣與健脾益氣之基礎方，值得我們關注。研究[21-22]發現四逆散可以修復肝損傷，改善功能，增加膽汁及膽鹽成分排出量，這也為四逆散在膽總管結石術后的應用提供了依據與可能。四君子湯可以提高血漿胃泌素（GAS）和胃動素（MOT）含量，調節胃腸道功能[23-24]。而陳曉文等[25]臨床觀察發現，膽總管結石患者體內胃動素水平降低，生長抑素水平升高，使Oddi括約肌收縮功能下降，胃動素對膽道平滑肌受體的興奮作用減弱，膽囊及膽道平滑肌收縮收抑制，膽汁排泌延緩，同時兩激素水平失調導致膽道黏膜細胞改變，也在誘發結石的發生。因此，四逆散及四君子湯單方都存在著改善患者術后全身狀況及肝膽脾胃系統功能的相關性及可能性。結合術后病機，四逆散與四君子湯的結合治療膽總管結石或許也可以獲得一定的效果，但這一方面的臨床及研究較少，因此可以考慮從這方面入手探討補脾疏肝的可行性及有效性。未來中醫藥與ERCP等術式的結合也許更細化、更多樣、更有效，且仍有更廣闊的的空間及可行性需要進一步挖掘。因此，不斷探討中醫藥治療膽總管結石以及與現代診療技術的結合具有現實意義。

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（收稿日期：2018-09-10 ?本文編輯：王 ? 蕾）