連續性腎替代治療對嚴重創傷后急性腎損傷患者的干預效果*

李代彪, 陳曉華

(1.南充市中心醫院 急診科， 四川 南充 637000; 2.南充市中心醫院 重癥監護室， 四川 南充 637000)

急性腎損傷(AKI)是嚴重創傷患者最為常見的臨床并發癥，也是影響患者預后的重要因素之一。目前，臨床對AKI患者主要處理其原發疾病、延緩病情進展，進而改善患者預后[1-2]。近些年，連續性腎替代治療(CRRT)的應用，對降低AKI、多器官功能障礙綜合征及膿毒癥患者的死亡率起到不可替代的作用[3-4]，但對CRRT治療時機、持續時間等問題尚未統一，對CRRT的療效評估機制及標準化治療措施亦未建立[5]。有研究證實CRRT對AKI治療是安全及有效的[6]，但也有研究顯示CRRT對患者血清炎癥介質的清除能力有限[7]。本研究采用CRRT對嚴重創傷后AKI患者進行治療，觀察患者的腎功能、血及尿中AKI標記物、凝血功能及血清炎性因子水平，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月接受治療的嚴重創傷后AKI患者160例，均符合《實用腎臟病學》[8]中AKI相關診斷標準，且依據創傷病情嚴重程度判斷標準[9]均判定為重傷。納入標準：符合上述診斷標準，年齡>18歲者；48 h腎功能內急劇下降，尿量<0.5 mL/(kg·h)且持續時間>6 h者；簽署知情同意書者。排除標準：原發性腎臟疾病或泌尿系統感染者，糖尿病腎病者，非嚴重創傷等其他原因所致急慢性腎衰竭者，有腎移植史者，惡性腫瘤患者，入組前接受腎毒性藥物或透析治療者，合并心、腦及造血系統等嚴重功能障礙等患者。本研究經醫院倫理委員會同意。160例患者隨機分為實驗組與對照組，各80例。實驗組：男43例、女37例，平均年齡(43.7±4.2)歲；致傷原因，交通事故傷26例、高空墜落傷21例、刀刺傷17例、工程事故傷14例、火藥槍傷2例；單一部位傷29例、多發傷51例，傷后入ICU平均時間(8.7±2.4)h；合并癥，感染19例(創口感染17例，肺部感染2例)、心功能障礙8例、呼吸功能障礙綜合征8例、腹腔間隙綜合征3例、腦功能障礙2例。對照組：男40例、女40例，平均年齡(42.1±4.7)歲；致傷原因，交通事故傷21例、高空墜落傷24例、刀刺傷20例、工程事故傷14例、火藥槍傷1例；單一部位傷26例、多發傷54例，傷后入ICU平均時間(8.2±2.8)h；合并癥，感染24例(創口感染20例，肺部感染4例)、心功能障礙7例、呼吸功能障礙綜合征10例、腹腔間隙綜合征2例、腦功能障礙2例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者入院后均給予外科手術處理，術后采用器官功能支持、營養維持等綜合治療，實驗組在此基礎上給予CRRT，即連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，經皮穿刺頸內靜脈或股靜脈留置單管雙腔血濾導管，以建立體外循環。使用血濾機及配套聚砜膜濾器，濾器每12 h更換1次，轉換液按照如下比例進行配制：1份為5%葡萄糖1 000 mL、0.9% NaCl 3 000 mL、25% MgSO43.2 mL、10% CaCl26.4 mL、10% KCl(用量根據患者血鉀水平進行調整)，另1份為5% NaHCO3溶液250 mL(用量根據患者血氣分析結果進行調整)，從不同通路以2 500～3 500 mL/h流速持續泵入2份液體，血流量為200 mL/min，超濾設置<400 mL/h，首劑皮下注射低分子肝素鈣2 500 U，之后以500 U/h進行追加，CRRT治療時間>24 h。

1.3 觀察指標

于治療前后，采集兩組患者空腹靜脈血4～6 mL，2 500 r/min離心10 min，分離血清，備用。采用全自動生化分析儀檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)；采用ACL Futura plus全自動血凝分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、凝血時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)；采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血及尿中AKI標記物肝型脂肪酸結合蛋白(sL-FABP、uL-FABP)水平，采用ELISA檢測炎性因子白細胞介素-6(IL-6)、IL-10、IL-1β和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，所有操作嚴格按照使用說明進行。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 腎功能、血及尿AKI標記物水平

與治療前比較，治療后實驗組患者血清Scr、BUN及sL-FABP、uL-FABP水平均明顯降低，對照組患者上述指標水平均明顯升高(P<0.05)，且實驗組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

指標實驗組(n=80)治療前治療后對照組(n=80)治療前治療后Scr(μmol/L)194.36±14.58138.58±11.42(1)(2)190.64±14.94221.06±17.35(1)BUN(mmol/L)22.44±3.6417.38±2.96(1)(2)21.57±3.1322.87±3.89(1)sL-FABP(μg/g·Cr)746.47±34.38657.75±30.56(1)(2)739.39±32.77854.92±44.03(1)uL-FABP(μg/g·Cr)1 163.58±68.55 1 010.46±43.28(1)(2) 108.36±62.261 297.47±64.59(1)

(1)與治療前比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05

2.2 凝血功能

與治療前比較，治療后實驗組患者PT、TT及APTT均明顯延長，且明顯長于對照組(P<0.01)，血清FIB水平明顯降低，且明顯低于對照組(P<0.01)；對照組患者上述指標均無明顯變化(P>0.05)。見表2。

指標實驗組(n=80)治療前治療后對照組(n=80)治療前治療后PT(s)14.37±2.5717.45±2.04(1) (2)14.28±2.3113.96±2.19TT(s)16.56±2.5320.42±2.28(1) (2)16.40±2.2516.12±2.41APTT(s)37.42±3.5542.41±3.20(1)(2)37.74±3.6437.27±3.44FIB(g/L)1.55±0.631.05±0.44(1)(2)1.51±0.481.43±0.51

(1)與治療前比較，P<0.01；(2)與對照組比較，P<0.01

2.3 血清炎性因子水平

與治療前比較，治療后實驗組患者血清IL-10水平明顯升高，且明顯高于對照組(P<0.05)；TNF-α水平明顯降低，且明顯低于對照組(P<0.05)；實驗組患者血清IL-6、IL-1β及對照組上述指標水平均無明顯變化(P>0.05)。見表3。

3 討論

由于嚴重創傷后AKI患者易并發感染、休克等，需要外科進行通暢引流、抗休克等治療，以預防器官功能障礙的發生。一旦發生感染性休克、膿毒癥或多器官功能障礙綜合征，則死亡率急劇升高[10-11]。CRRT應用于感染性膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等疾病已有一段時間，其主要通過清除患者體內代謝產生的毒素、廢物、炎癥介質及多余的水分、糾正水電解質紊亂，調節機體免疫狀態、穩定血流動力學等達到促進腎功能恢復及清除各種炎癥介質和細胞因子的治療目的[12-13]。

指標實驗組(n=80)治療前治療后對照組(n=80)治療前治療后IL-6324.57±33.28317.59±28.48319.97±26.54325.46±31.29IL-1048.57±4.37 49.89±3.26(1)(2)49.04±4.1848.48±5.17IL-1β2.57±1.042.35±1.282.62±1.132.63±1.03TNF-α274.58±22.49 261.49±27.56(1)(2)270.46±23.53272.55±28.36

(1)與治療前比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05

促炎及抗炎介質的動態平衡在機體免疫反應中起著舉足輕重的作用，促炎介質水平高低與AKI患者疾病嚴重程度、并發癥的發生及預后等密切相關。一旦機體發生組織損傷或引發感染，則刺激促炎因子大量釋放[14-15]。CRRT主要是采用連續的體外血液凈化治療手段替代患者受損的腎功能，CRRT開始時機及持續時間等對患者腎功能的恢復、感染與膿毒癥的控制及預后等都有一定影響，CRRT非計劃性下機受患者體質、低血壓等多種因素的影響，但截至目前，關于CRRT治療時機、持續時間等問題并未統一，本研究CRRT治療時間至少>24 h，以避免治療時間不夠無法替代受損的腎臟。研究顯示，CRRT主要通過吸附方式清除機體代謝產生的炎性介質，在AKI患者腎功能的恢復方面具有明顯優勢[16-17]。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后對照組患者Scr、BUN水平均明顯升高，實驗組患者Scr、BUN水平均明顯降低，且明顯低于對照組，提示CRRT對嚴重創傷后AKI患者腎功能的恢復有明顯作用。IL-6、IL-1β及TNF-α均是促炎因子，而IL-10是抗炎因子，本研究中與治療前比較，治療后實驗組患者血清IL-10水平明顯升高，且明顯高于對照組，TNF-α水平明顯降低，且明顯低于對照組，實驗組患者血清IL-6、IL-1β及對照組上述指標水平均無明顯變化。提示CRRT可以清除部分促炎因子如TNF-α，維持促炎及抗炎介質的動態平衡，而對某些促炎因子如IL-6、IL-1β的清除能力有限，因此，單純采用血清炎性因子水平衡量嚴重創傷后AKI患者腎功能的改善情況并不科學。

Scr曾經是診斷AKI及評估CRRT治療效果的主要依據，然而由于Scr受機體年齡、藥物、肝功能等多種因素影響，因此，Scr并不是診斷AKI及評估CRRT治療效果的最佳指標[18]。L-FABP主要參與游離脂肪酸的代謝，組織創傷或感染等應激狀態下，近曲小管上皮細胞內L-FABP大量表達，腎臟損傷后3 h內，即可在患者尿液中檢測到，相比于Scr，L-FABP可準確、迅速、敏感地反映患者腎功能變化，成為CRRT療效判定的可靠指標[19-20]。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后對照組sL-FABP、uL-FABP水平均明顯升高，實驗組sL-FABP、uL-FABP水平均明顯降低，且明顯低于對照組，提示CRRT可明顯降低嚴重創傷后AKI患者血及尿中AKI標記物水平，或許與CRRT可清除部分促炎因子，改善患者腎功能有關。此外，本研究還考察了CRRT對嚴重創傷后AKI患者凝血功能的影響，結果顯示，與治療前比較，治療后實驗組患者PT、TT及APTT均明顯延長，且明顯長于對照組，血清FIB水平明顯降低，且明顯低于對照組，對照組患者上述指標均無明顯變化；提示CRRT可影響嚴重創傷后AKI患者凝血功能，但考慮到CRRT過程中使用低分子肝素鈣進行抗凝，也會影響患者凝血功能，因此，對于AKI患者凝血功能改善的具體機制仍需進行更深一步的研究以證實，本組患者雖無臨床出血病例發生，但該種抗凝方法還是有出血的可能，應提高警惕，及時監測患者凝血功能以預防出血。

綜上，CRRT可部分清除嚴重創傷后AKI患者機體促炎因子，改善患者腎功能，有效降低患者血及尿中AKI標記物水平，但單純采用血清炎性因子水平衡量患者腎功能的改善情況并不科學；此外，CRRT過程中應及時監測患者凝血功能以預防出血。