血清甲胎蛋白評估慢性乙型肝炎患者肝臟顯著炎癥的臨床應用

楊 凱，管世鶴，張 浩，吳園園

2010年我國《慢性乙型肝炎防治指南》推薦肝臟顯著炎癥(炎癥活動度G≥2)的乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者應立即行抗病毒治療[1]。肝穿刺組織學檢查是判斷肝臟炎癥活動度的“金標準”，用于監測疾病進展、判斷預后以及治療應答。然而，肝活檢有創性限制了其在臨床廣泛應用。谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase, ALT)是臨床常用評估肝臟炎癥的肝功能指標，然而國內學者研究顯示，ALT并非是反映全部CHB患者肝臟炎癥活動度的靈敏指標[2]。甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)是一種由胚胎期肝細胞或卵黃囊合成的α-球蛋白，作為診斷原發性肝癌的腫瘤標志物具有較高特異性和敏感性。病毒性肝炎患者血清AFP含量改變與由肝臟損傷及修復再生密切相關，并可作為預測肝臟疾病進展、預后和抗病毒療效評估指標。研究[3]顯示，CHB患者血清AFP含量與肝臟炎癥活動度呈正相關，具有評估CHB肝臟炎癥活動度的潛在臨床價值。然而，關于AFP能否用于臨床評估CHB患者肝臟炎癥活動度目前尚不清楚。該研究擬探討CHB患者血清AFP與肝功能指標關系，并進一步探索AFP對CHB患者肝臟顯著炎癥評估的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2015年1月～2017年12月在安徽醫科大學第二附屬醫院就診且行肝臟穿刺檢查的CHB患者165例，其中男116例，女49例，年齡18～60(36.97±12.40)歲。依據肝臟炎癥分為以下3組：G0/1組77例、G2組56例和G3/4組32例。CHB患者診斷及其肝臟炎癥疾病活動度分級標準參照中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會和肝病學分會制訂的《病毒性肝炎防治方案》[4]。

1.2 方法

1.2.1儀器與試劑 電化學發光分析儀(型號：E601)購自瑞士Roche公司；全自動生化分析儀(型號：AU5800)購自美國Beckman Coulter公司；熒光定量PCR儀(型號：MX3000P)購自美國Agilent公司；化學發光免疫分析儀(型號：ARCHITECT i2000SR購自美國Abott公司。HBV-DNA檢測試劑盒購自上海復星長征醫學科學有限公司；化學發光免疫分析試劑購自瑞士Roche公司；生化分析試劑購自美國Beckman Coulter公司；化學發光免疫分析試劑購自美國Abott公司。

表1 不同肝臟炎癥活動度CHB患者肝功能指標分析

1.2.2標本采集 所有研究對象空腹采集靜脈血，全血標本經3 000 r/min離心10 min后，分離血清用于后續指標分析。

1.2.3研究對象肝功能與病毒學分析 Roche E601電化學發光分析儀檢測血清AFP水平，Beckman AU5800全自動生化分析儀檢測血清白蛋白(albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLB)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、ALT、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和γ-谷氨酰轉移酶(γ-glutamyl-transferase，γ-GGT)水平，Agilent MX3000P 熒光定量PCR儀檢測血清HBV-DNA水平，Abott Architect i2000化學發光免疫分析儀檢測血清HBsAg和HBeAg水平。

1.3 統計學處理采用SPSS for Windows 17.0軟件對數據進行正態性檢驗，偏態分布數據以中位數表示，兩組或多組數據的比較分別采用Mann-whitney檢驗和Kruskal-Wallis檢驗，不同指標間相關系數運用Spearman相關性分析，肝臟顯著炎癥的預測指標采用二項多元Logistic回歸分析。MedCalc for Windows 16.2軟件分析比較不同指標ROC曲線及曲線下面積大小。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHB患者肝功能指標與肝臟炎癥活動度關系G0/1組、G2組和G3/4組CHB患者肝功能指標ALB、GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT存在組內差異統計學意義(P<0.001、<0.001、0.031、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001)。隨著患者肝臟炎癥活動度增高，血清GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT逐漸升高，而ALB則呈下降趨勢，見表1。

2.2 CHB患者血清AFP含量與肝臟炎癥活動度及病毒學指標關系患者血清AFP含量分別為1.64(1.28～1.86)ng/ml、4.27(2.69～9.45)ng/ml和7.83(3.72～14.28)ng/ml。G2組與G3/4組AFP含量顯著高于G0/1組(P均<0.001)，G3/4組AFP含量顯著高于G2組(P<0.05)，見圖1A。HBeAg陰性和陽性的CHB患者血清AFP含量差異無統計學意義(P=0.846)，見圖1B。患者血清AFP與HBV-DNA及HBsAg均無相關性。

圖1 患者血清AFP與肝臟炎癥活動度及病毒學相關性分析

A：不同肝臟炎癥活動度患者血清AFP含量；與G0/1組比較：*P<0.05；B：HBeAg陰性和陽性患者血清APF含量

2.3 CHB患者血清AFP含量與肝功能指標的相關性分析患者血清AFP與肝功能指標GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT均呈正相關性(ρ分別為0.291、0.261、0.310、0.538、0.253、0.546，ρ均<0.001)，而與ALB呈負相關性(ρ=-0.278，P<0.001)。

2.4 AFP與肝功能指標對CHB患者肝臟顯著炎癥的預測作用分析以CHB患者肝臟顯著炎癥G≥2為分類標準，將CHB患者年齡、性別、肝功能指標(ALB、GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT)及AFP引入二項多元Logistic回歸方程。結果顯示，年齡和AFP是評估CHB患者肝臟顯著炎癥的獨立預測因素(P分別為0.023、<0.001，95%可信區間分別為1.007～1.095，1.415～2.692)，而性別、ALB、GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT等為非獨立預測因素(P均>0.05)，見表2。

2.5 ROC曲線分析AFP評估CHB患者肝臟顯著炎癥的臨床價值上述結果顯示CHB患者血清AFP含量與肝臟炎癥活動度及肝功能指標具有相關性，可作為患者肝臟顯著炎癥的獨立預測指標。ROC曲線分析結果顯示，AFP、ALT、AST和γ-GGT評估患者肝臟顯著炎癥的曲線下面積分別為0.923(95%CI：0.871～0.959)、0.746(95%CI：0.673～0.811)、0.743(95%CI：0.669～0.808)和0.796(95%CI：0.726～0.855)，差異有統計學意義(P均<0.001)。當AFP為2.08時，其判斷CHB患者肝臟顯著炎癥的敏感性和特異性分別為89.8%、88.3%，高于ALT、AST及γ-GGT，見圖2、表3。

表2 CHB患者肝臟顯著炎癥的預測指標

3 討論

CHB患者肝臟炎癥與炎癥細胞侵潤及細胞因子介導的免疫損傷密切相關，其活動度高低是臨床抗病毒治療主要標準[5]。傳統臨床血清肝臟生物化學指標在CHB診斷、治療和病情監測中起著重要作用。目前，ALT是臨床最常用于判斷CHB患者肝臟炎癥程度的肝功能血清學指標。然而，對于CHB患者，血清ALT并非是肝臟炎癥程度的理想指標，部分患者肝臟炎癥活動度與血清ALT升高水平并非一致。因此，尋找有效評估CHB患者肝臟炎癥的血清學標志物具有重要臨床意義。

本研究顯示，CHB患者肝功能GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT等指標和AFP隨著肝臟炎癥活動度上升而逐漸升高，且AFP含量與患者體內病毒載量及HBsAg含量無相關性。其原因可能由于HBV感染并不直接導致肝臟炎癥發生，而是通過病毒誘導機體免疫系統反應間接產生肝臟免疫損傷[6]。進一步分析發現，患者血清AFP含量與肝臟合成功能指標ALB呈負相關性，而與肝臟損傷等指標GLB、TBIL、ALT、AST、ALP和γ-GGT均呈正相關性，提示AFP作為肝臟合成蛋白之一，能較全面反映CHB患者肝臟功能改變。AST存在于肝細胞線粒體中，其升高臨床常見于較嚴重肝臟損傷[7]。研究表明，患者血清AFP與AST及γ-GGT相關性均高于其他肝功能指標，據此推測：CHB患者血清AFP含量很可能與肝臟顯著炎癥(炎癥活動度G≥2)相關。通過將性別、年齡和肝功能等指標與AFP引入二項多元Logistic回歸方程，發現AFP和年齡是CHB患者肝臟炎癥活動度G≥2的獨立預測因素，表明AFP具有評估該CHB患者肝臟顯著炎癥的潛在臨床價值。ROC是評估生物指標診斷價值的重要統計方法[8]，運用ROC曲線評估AFP、ALT、AST和γ-GGT診斷CHB患者肝臟顯著炎癥的臨床價值。分析結果顯示，AFP評估CHB患者肝臟炎癥活動度G≥2的曲線下面積為0.923，其診斷價值優于目前臨床常用的肝臟炎癥指標ALT、AST和γ-GGT。cut-off值為2.08 ng/ml，AFP診斷敏感性和特異性分別為89.8%和88.3%，表明AFP能作為肝臟炎癥活動度G≥2較為可靠指標之一。

圖2 不同指標評估CHB患者肝臟顯著炎癥的ROC曲線

表3 AFP、ALT、AST與γ-GGT評估CHB患者肝臟顯著炎癥的ROC分析

總之，本研究顯示，對于肝臟顯著炎癥的CHB患者，血清AFP含量不僅是獨立預測因素，而且較臨床生物化學肝功能指標具有更高的診斷準確性。其檢測方法簡便、快速，經過多中心和大樣本的驗證研究，有望成為診斷CHB患者肝臟顯著炎癥的血清學指標之一。