住院2型糖尿病合并周圍神經病變患者臨床指標及肌電圖特點分析

孫 艷，張 莉，吳智勇，吳慶彬

糖尿病是一種嚴重危害人體健康的慢性全身性疾病。在糖尿病慢性并發癥中糖尿病神經病變發病率較高，2001年國內住院患者調查發現61.8%的2型糖尿病患者(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并周圍神經病變[1]。糖尿病導致的神經病變可分為周圍神經病變和中樞神經病變，其中周圍神經病變更多見。糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)臨床癥狀多種多樣，有感覺減退、感覺異常、痛覺過敏、行走時足部位置異常等，嚴重影響了糖尿病患者的生活質量,并與糖尿病足的發生關系密切[2]。目前DPN的診斷主要依靠臨床癥狀、神經系統體檢和肌電圖的檢查。該文通過分析T2DM合并DPN患者的生化指標及肌電圖檢查結果，觀察DPN患者可能存在的臨床標志物及易損神經的特點，為早期診治DPN提供相關線索。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2018年5～11月安徽醫科大學第一附屬醫院老年內分泌科收治的T2DM住院患者共72例，分為T2DM不合并周圍神經病變組(NDPN組)和T2DM合并周圍神經病變組(DPN組)，其中NDPN組31例，DPN組41例。DPN診斷標準依據2017 年中國T2DM治療指南的周圍神經病變診斷標準： ① 確診T2DM；② 診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；③ 臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；④ 有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，5項檢查中踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺五項體征檢查任一項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任兩項異常，臨床診斷為DPN；⑤ 排除以下情況：其他病因引起的神經病變，如頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林-巴利綜合征；嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等；藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷[3]。

1.2 方法

1.2.1一般資料 所有患者由專門人員詳細詢問病史及一般資料，包括性別、年齡、病程，測量血壓。利用糖尿病周圍神經篩查包進行踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺的檢查。

1.2.2實驗室指標 所有患者均行一般生化檢查，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖基化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，GHB)、白蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、總膽紅素、肌酐、尿酸、腎小球濾過率、胱抑素(cystatin-C，Cys-C)、總膽固醇(total cholesterol，TCH)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白/肌酐(albumin/creatinine, A/C)。由于標本留取的原因，兩組24 h尿蛋白完成例數分別為NDPN組30例，DPN組37例；尿微量白蛋白及尿A/C分別為NDPN組29例，DPN組39例。

1.2.3肌電圖檢查 所有患者進行肌電圖檢查。肌電圖誘發電位儀(MEB-9200K)購自日本光電公司。肌電圖檢查神經包括左右側正中神經、腓神經的運動神經及感覺神經。正中神經運動神經刺激部位分別為左右側腕部、肘部，感覺神經刺激部位為左右腕部；腓神經運動神經刺激部位為左右踝、腓骨小頭，感覺神經刺激部位為左右小腿外下1/3處。

2 結果

2.1 兩組血壓、生化指標比較結果兩組間年齡、性別、病程差異無統計學意義，見表1；兩組間收縮壓、舒張壓差異無統計學意義；生化指標中兩組間肌酐、尿酸、腎小球濾過率、Cys-C差異有統計學意義(P<0.05)，其他指標兩組間差異無統計學意義。見表2。

表1 兩組一般資料比較結果

2.2 兩組肌電圖數據比較結果肌電圖檢查結果顯示兩組間正中神經運動神經的潛伏期(左腕、左肘、右腕、右肘)、波幅(左肘)、傳導速度(左腕、右腕、右肘)差異有統計學意義(P<0.05)；正中神經感覺神經的潛伏期(左腕、右腕)、波幅(左腕、右腕)、傳導速度(左腕、右腕)差異有統計學意義(P<0.01)。腓神經運動神經的潛伏期(左踝、左腓小頭、右腓小頭)、波幅(左踝)、傳導速度(左腓小頭)差異有統計學意義(P<0.05)；腓神經感覺神經的波幅(左小腿、右小腿,P=0.001)、傳導速度(右小腿,P=0.006)差異有統計學意義。見表3。

3 討論

DPN是糖尿病常見的慢性并發癥，可導致肢體的麻木、異常感覺、疼痛等癥狀，且與糖尿病足的發生密切相關，嚴重影響患者的生活質量[2]。

表2 兩組血壓、生化指標比較結果

本研究顯示DPN組肌酐較NDPN組顯著升高，腎小球濾過率顯著下降，提示DPN患者腎功能濾過狀態較差。張雪蓮 等[4]研究結果顯示DPN患者較無DPN患者肌酐清除率、腎小球濾過率有顯著差異，本研究結果與之一致。DPN與糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變同屬于糖尿病微血管病變，提示三者之間有共同的病理生理基礎，具有一定的相關性和同步性[5]。

Cys-C是存在于有核細胞和體液中的一種低分子量、堿性非糖化蛋白質。此次研究中DPN組Cys-C存在顯著升高。近年研究[6]證實，糖尿病周圍神經病變與Cys-C高表達密切相關。目前Cys-C參與糖尿病神經損害的機制可能與其加劇氧化應激反應或炎癥反應，引起神經纖維脫髓鞘病變有關。

尿酸作為一種炎癥因子在糖尿病及其慢性并發癥中的角色在很多研究中均得到證實[7]。本研究DPN組尿酸水平較NDPN組有明顯升高。Papanas et al[8]發現高尿酸血癥在患者中可造成周圍神經損害，而在非糖尿病人群中，并未引起周圍神經損傷。因此，學者們認為高糖狀態加劇了尿酸對周圍神經損傷的進程，在糖尿病患者中控制尿酸水平是延緩神經病變的手段之一。

本研究中DPN組和NDPN組的肌電圖數據比較結果呈現以下特點：① DPN組正中神經、腓神經的感覺神經及運動神經較NDPN組差異有統計學意義,且多為左右側對稱性損害，感覺神經的異常較運動神經更明顯，這與既往的研究[9]結果是吻合的。流行病學調查顯示，DPN中90%為感覺神經病變，典型表現為遠端對稱性肢體手套、襪套樣感覺異常、感覺減退或消失[10]，這些對稱性的感覺異常與肌電圖中感覺神經對稱性損害是高度符合的。本研究中DPN組被檢神經的運動神經檢測結果也提示有顯著的異常。DPN也可影響運動神經，其臨床表現為腱反射減弱、消失、肌萎縮等，因其發生一般遲于感覺神經，且癥狀較隱匿、發展較慢，容易被臨床醫師所忽視。② DPN組上肢正中神經損害均較下肢腓神經更明顯。趙艷莉 等[11]研究結果顯示上肢正中神經的神經傳導速度異常率高于下肢腓神經。DPN有長度依賴性的特點。既往觀點認為，病變由下肢神經最先受累，且因其與糖尿病足的發生有顯著相關，臨床醫師往往更關注于糖尿病患者的下肢神經病變，而易于忽視上肢的周圍神經病變。因上肢神經易受頸椎病[12]、腕管綜合征[13]等多種混合因素的影響，因此糖尿病患者上肢周圍神經的篩查也需得到重視。③ 本研究中DPN患者肌電圖異常不僅表現為傳導速度的減慢，還包括波幅的下降和潛伏期的延長。有髓神經纖維的傳導速度和神經纖維髓鞘的完整性有關。波幅反映所測神經纖維的數量和同步興奮的程度，神經纖維軸突損害會導致波幅下降。DPN的主要病理損害考慮為有髓鞘神經的脫髓鞘病變及無髓鞘神經的軸突變性，這樣的病理基礎導致了被檢神經肌電圖的相應表現。但需注意的是肌電圖所檢測神經以大的有髓神經纖維為主[14]，而對于DPN早期發生病變的小纖維神經不敏感，因此對DPN的早期篩查有研究者提出使用對小纖維神經更敏感的檢查，如感覺神經定量測定或皮膚交感反應[15]。

表3 兩組肌電圖數據比較結果