合肥市城郊40歲以上人群中估算腎小球濾過率分布特征及影響因素

許鳳琴，劉 瑋，趙曉彤，許慕蓉，王佑民，陳明衛

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)已成為事關人群健康的世界性問題。在腎臟病預后質量指南(kidney disease outcomes quality initiative, K/DOQI)中, 推薦估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)為CKD分期的主要依據。調查顯示，我國成人CKD的總患病率為10.8%，糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease, DKD)為我國CKD的主要病因之一[1-2]。然而國內有關高血糖患者中CKD大樣本的調查數據相對較少[3]。及早發現高血糖人群中CKD相關危險因素，對有效防治DKD具有重要意義。目前認為，影響腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)的因素眾多，其中高血糖、高血脂、高血壓、肥胖一直受到關注[4]。前期的調查[5-6]顯示，合肥市城郊區人群中糖脂代謝異常比例較高。該研究通過對合肥市社區40歲以上常住居民的調查資料進行分析，了解糖代謝異常人群中eGFR分布特征及其影響因素，為本地區CKD的防治提供依據。

1 材料與方法

1.1 病例資料采用整群抽樣、橫斷面調查方法，根據入排標準，于2014年6月～2015年11月期間選取合肥市蜀山區2個社區4 464名年齡≥40歲漢族居民作為調查對象。依據糖耐量的結果，分為正常糖耐量(normal glucose tolerance, NGT)組2 963例、糖調節受損(impaired glucose regulation, IGR)組1 089例、糖尿病(diabetes mellitus，DM)組412例。排除標準：合并發熱和尿路感染者；合并DM急性代謝紊亂者；長期使用糖皮質激素者；合并急性腎衰竭或CKD急性加重者；合并慢性消耗性疾病或肌病者等。本研究經安徽醫科大學醫學倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調查 主要包含以下方面內容: 種族、職業、年齡、個人疾病史、飲食、睡眠、生活習慣等。

1.2.2體格檢查 測量血壓、體質量、腰圍，體重指數(body mass index，BMI)=體重 (kg) /身高 (m2)。

1.2.3實驗室檢查 禁食8～12 h后，所有受試者空腹狀態下于清晨07:30～08:00自肘部靜脈抽血檢測空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白 (low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、甘油三脂 (triglyceride, TG)、總膽固醇 (total cholesterol, TCH)、肌酐(serum creatinine, Scr)。隨后，對未確診為DM的調查對象，行口服75 g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test, OGTT)；對既往已診斷為DM的受試者，則給予100 g饅頭餐試驗，測定糖負荷后2 h血糖(2-hour postprandial plasma glucose, 2hPG)。eGFR源自腎臟病膳食改良試驗(modification of diet in renal disease trial, MDRD)公式計算獲得[7]。eGFR[ml/(min·1.73m2)]=186×(Scr-1.154)×(年齡-0.203)×0.74。

1.2.4診斷標準 NGT、IGR、DM以及代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》[8]；高血壓診斷標準參照2010年中國高血壓防治指南[9]；根據2004年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》，確立正常體重、超重、肥胖包括中心性肥胖的診斷[10]；參照2007年《中國成人血脂異常防治指南》，診斷血脂異常[11]。根據問卷調查時受試者口述結果，以及2級以上醫院出具的住院和門診相關病歷來診斷冠心病(包括心肌梗死)、腦卒中、脂肪肝。

1.2.5eGFR分組 慢性腎臟疾病的診斷標準參照2012年版《慢性腎臟病評估和管理臨床實踐指南》[12]。先根據MDRD公式計算出每位受試者eGFR，再依據eGFR的水平，將受試者分為三組：eGFR>90 ml/(min·1.73 m2)為正常組；eGFR 60～89 ml/(min·1.73 m2)為輕度下降組；eGFR <60 ml/(min·1.73 m2)為中重度下降組。

2 結果

2.1 不同糖耐量人群間臨床資料的比較IGR組和DM組的年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、FBG、2hPG、HbA1c、血Scr、TG、TCH、LDL-C、冠心病及脂肪肝檢出率均明顯高于NGT組，而其eGFR、HDL-C均明顯低于NGT組，差異均有統計學意義(P<0.05)。進一步分析發現，DM組中SBP、DBP、2hPG、HbA1c、血Scr、TG、TCH、LDL-C、脂肪肝檢出率均顯著高于IGR組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組之間的年齡、冠心病、eGFR 、HDL-C檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。與NGT組比較， IGR組腰圍明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，而DM組則差異無統計學意義(P>0.05)；DM組男性占多數，差異有統計學意義(P<0.05)，而IGR組差異無統計學意義(P>0.05)。三組的腦卒中、心肌梗死檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不同糖耐量人群中eGFR的分布情況IGR組和DM組中不同eGFR的三組受試者比例均較NGT組顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)。DM組中eGFR正常人群比例、輕度下降比例、中重度下降比例也均較IGR組增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 不同eGFR組間臨床特征的比較在總人群中，根據eGFR進行分層分析，輕度和中重度下降組中年齡、腰圍、BMI、SBP、FPG、2hPG、HbA1c、TG、LDL-C、血Scr、中心性肥胖、MS、腦卒中、冠心病、腦卒中檢出率均較eGFR正常組顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)，其中中重度下降組中SBP、2hPG、TG、LDL-C、血Scr、冠心病檢出率均較輕度下降組顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，中重度下降組中男性比例、血脂紊亂檢出比例均較eGFR正常組以及輕度下降組明顯增高，HDL-C明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 影響糖代謝異常人群中eGFR危險因素的Logistic回歸分析鑒于IGR組和DM組均屬于糖代謝異常患者，故將這兩組受試者合并分析。按本研究標準將eGFR分為：正常組=1，輕度下降組=2，中重度下降組=3，以eGFR為因變量，性別、年齡、腰圍、BMI、SBP、DBP、2hPG 、HbA1c 、HDL-C、TG、TCH、LDL-C、Scr為自變量，行多元Logistic逐步回歸分析，發現糖代謝異常人群中影響eGFR的獨立危險因素有年齡、腰圍、LDL-C、Scr水平，而HDL-C則為獨立保護因素。見表4。

表1 不同糖耐量人群間臨床資料的比較

與NGT組比較：*P<0.05；與IGR組比較：#P<0.05

表2 不同糖耐量人群中eGFR的分布情況[n(%)]

與NGT組比較：*P<0.05；與IGR組比較：#P<0.05

3 討論

K/DOQI指南明確指出，GFR是評估腎臟功能的關鍵指標。目前常用MDRD公式或是Cockcroft-Gault公式獲得的eGFR數值來代表GFR。CKD通常定義為eGFR<90 ml/(min·1.73 m2)。本研究采用MDRD公式獲得受試者eGFR數據。本組資料顯示，在從NGT→IGR→DM演變過程中，隨著血糖水平的逐漸升高，受試者的血壓水平更高，中心性肥胖和血脂代謝異常更明顯，脂肪肝、冠心病的檢出率更多，這與既往的調查結果基本一致[6]。進一步分析顯示，與NGT組比較，IGR組、DM組eGFR均顯著降低，表明伴隨著血糖水平增高，CKD的發病風險逐漸增加，與Echouffo-Tcheugui et al[13]的報道一致。

本研究表明，隨著eGFR的降低，受試者年齡、FPG、2hPG、HbA1c、SBP、BMI、腰圍、TG、LDL-C均顯著增高，冠心病、腦卒中、MS的檢出率均顯著增加，而HDL-C水平則明顯降低。提示增齡、肥胖、高血壓、糖脂代謝紊亂、代謝綜合征以及心腦血管疾病等因素與eGFR變化以及CKD的發病密切相關。進一步應用多元Logistic逐步回歸分析表明，影響糖代謝異常人群中eGFR的獨立危險因素有年齡、腰圍、LDL-C，而HDL-C則為高血糖人群eGFR的獨立保護因素。研究[14]證實，在高血糖人群中，伴隨年齡增長，中老年人GFR會逐年降低。在高LDL-C和(或)低HDL-C情況下，腎皮質一氧化氮合成劇減，血管生長因子分泌劇增，腎臟血流動力學發生不利改變，腎臟中巨噬細胞浸潤程度增加，核因子-κB以及轉化生長因子-β信號通路被激活，致使腎臟炎癥反應以及纖維化程度加重，最終導致eGFR的降低[15]。上述研究結果支持本調查研究。肥胖，尤其是腹型肥胖，可以導致腎臟功能和結構的改變，可能與肥胖狀態下伴有的胰島素抵抗、血流動力學改變、炎癥因子分泌、氧化應激水平增高等有關。最近發表的一項隊列研究[16]顯示，超重或肥胖(包括腹型肥胖患者)會增加2型DM人群的慢性腎臟疾病風險。也支持本研究結果。

表3 總人群中不同eGFR組間臨床特征的比較

與正常組比較：*P<0.05；與輕度下降比較：#P<0.05

表4 影響高血糖人群中eGFR危險因素的Logistic回歸分析

綜上所述，本研究顯示合肥市城郊區40歲以上人群中，升高的血糖水平與eGFR下降趨勢密切相關。年齡、LDL-C、腰圍可增加高血糖人群CKD發病風險，而HDL-C則降低高血糖人群CKD發病風險。因此改善脂代謝紊亂，減輕體質量對高血糖人群并發腎臟疾病的防治具有重要意義。