玻璃酸鈉和曲安奈德治療膝關節骨性關節炎的療效比較

張成生，馬驍，葛海英，張志龍，韓庚奮，李迎曉

解放軍第九六九醫院，內蒙古 呼和浩特 010051

治療膝關節骨性關節炎的主要目的是減輕疼痛，改善功能。治療方法包括強化肌肉力量訓練、有氧運動、減輕體重、物理治療、口服非甾體類抗炎藥及阿片類鎮痛藥物、關節腔內注射藥物和手術治療等。

關節腔內注射玻璃酸鈉和糖皮質激素被廣泛用于臨床。有學者認為關節腔內注射玻璃酸鈉和糖皮質激素治療骨性關節炎療效不確切[1]，也有學者研究表明關節腔內注射玻璃酸鈉和糖皮質激素能安全有效地緩解疼痛，改善膝關節功能[2-3]。但很少有研究比較關節腔內注射玻璃酸鈉和糖皮質激素療效的差異，最佳的關節腔內注射藥物仍未明確。在此，我們通過隨機對照，雙盲研究比較玻璃酸鈉和曲安奈德減輕膝關節疼痛、提高膝關節功能的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究解放軍第九六九醫院2014年5月至2018年5月的膝關節骨性關節炎患者的治療效果。本研究經解放軍第九六九醫院倫理委員會審查并通過。本研究是單中心的隨機分組雙盲研究，所有膝關節骨性關節炎患者自愿參加本研究，無任何報酬。

所有患者依據臨床癥狀及膝關節X線膠片經具有高級職稱的醫師診斷為膝關節骨性關節炎，并且根據患者膝關節正側位X線膠片，依據Kellgern-Lawrence分級標準[4]給予分級。

納入標準：依據美國風濕協會分類標準診斷為膝關節骨性關節炎[5]，經口服非甾體類抗炎藥及阿片類鎮痛藥物、物理治療等保守治療方法效果不滿意；Kellgern-Lawrence分級為Ⅰ～Ⅲ級的膝關節骨性關節炎患者；無腰源性的下肢疼痛；具有良好認知能力并同意參加研究。排除標準：內翻或外翻大于5°；所研究膝關節有骨折或手術史；有6月內關節腔注射史；膝關節有活動性感染；對所用藥物過敏。如為雙側患病，僅選單側進行研究。

1.2 治療方法

共有78位患者納入研究，用SPSS軟件隨機分為2組，玻璃酸鈉組注射玻璃酸鈉注射液2 mL（20 mg，上海昊海生物科技股份有限公司）；曲安奈德組注射醋酸曲安奈德注射液5 mL（50 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司）和利多卡因注射液2 mL（0.04 g，山西石藥銀湖制藥有限公司）。患者一般特征見表1。關節腔內注射治療由同一位主治醫師執行，在嚴格的無菌條件下，用5 mL注射器經髕骨外上緣入路進行注射，在注射前回抽關節液，如關節液較多須抽出關節液；如無關節液，需推注1 mL空氣、感覺有無阻力，確保將藥物注射至關節腔內。每組患者僅治療1次。所有患者在隨訪期間不使用治療關節炎的其他藥物。治療和隨訪期間患者及醫師采用雙盲原則。

1.3 指標觀察與療效評估

注射治療后隨訪6個月，觀察指標包括膝關節疼痛、功能改善及膝關節活動角度。膝關節疼痛使用100 mm的疼痛視覺模擬評分法；膝關節功能使用美國特種外科醫院（Hospital for Special Surgery，HSS）[6]的評分方法，總分為100分。

疼痛問卷調查分別在治療前、治療后第1、2、3周和 1、2、3、4、5、6個月；HSS評分調查分別在治療前、治療后第 1、2、3周和 1、2、3、4、5、6個月。膝關節活動度由同一醫師使用量角器分別測量治療前、治療后第1、3、6個月的膝關節屈伸活動的最大角度。

1.4 統計分析

數據用x±s表示，用SPSS19.0軟件進行分析。疼痛評分和膝關節功能評分、膝關節活動角度的組間和組內比較使用重復測量資料的方差分析；治療前一般情況比較、組間計數資料比較使用χ2檢驗，組間計量資料比較使用獨立樣本T檢驗。

2 結果

2.1 2組患者疼痛評分比較

78位患者全部完成治療和隨訪，每組39位患者。2組患者治療前膝關節骨性關節炎的放射線分級、平均疼痛評分、平均功能評分、平均活動角度評分比較均無統計學意義，有可比性（P＞0.05）（表1）。

表1 患者一般情況

曲安奈德在治療后的第1、2周比玻璃酸鈉具有更明顯的疼痛緩解作用（P＜0.05）（圖1）。2組患者在治療后的6個月內與治療前比較均有明顯的疼痛緩解（P＜0.05）。

圖1 疼痛評分比較

2.2 2組患者HSS評分比較

曲安奈德組在治療后的第1、2周HSS評分明顯高于玻璃酸鈉組（P＜0.05），2周以后2組功能評分無統計學意義（P＞0.05）（圖2）。在治療后的6個月內，2組患者膝關節HSS評分與治療前比較均有顯著提高（P＜0.05）。

圖2 膝關節功能HSS評分比較

2.3 2組患者膝關節活動度比較

2組患者膝關節活動度在治療后的第1、3個月內無顯著差異（P＞0.05），但在治療后的第6個月玻璃酸鈉治療組活動度顯著優于曲安奈德治療組（P＜0.05）（圖3）。曲安奈德治療后的第1、3個月與治療前比較膝活動度顯著提高（P＜0.05）。玻璃酸鈉治療后第1、3、6個月與治療前比較膝關節活動度顯著提高（P＜0.05）。

所有患者沒有嚴重的全身性不良反應，無關節感染等不良反應。僅玻璃酸鈉治療組有2位患者出現針道周圍組織發紅，無明顯腫脹，3 d后癥狀消失。其余患者無局部紅腫、發熱等不適。

圖3 膝關節活動度比較

3 討論

2種藥物均能緩解關節疼痛，提高關節功能，增加膝關節的活動角度，而且沒有明顯的并發癥，治療效果大約持續6個月。與玻璃酸鈉相比，曲安奈德在治療后的2周內能明顯緩解膝關節疼痛癥狀，提高膝關節的功能，但之后的隨訪期間治療效果與玻璃酸鈉效果相似。曲安奈德的早期效果良好，主要原因可能是快速減輕組織對炎癥的反應，抑制細胞中介的免疫反應,促使炎癥早期癥狀如毛細血管舒張、水腫、滲出等顯著減輕。此外，在治療后的第6個月，玻璃酸鈉組活動度顯著優于曲安奈德；曲安奈德治療后的第1、3個月活動度與治療前比較顯著提高，玻璃酸鈉治療后第1、3、6月與治療前比較膝關節活動度顯著提高。這說明玻璃酸鈉早期雖沒有曲安奈德效果明顯，但療效較曲安奈德持續時間長。這一觀點與Bannuru等[7]研究結果一致。

本研究未設置安慰劑對照組，不能證明曲安奈德和玻璃酸鈉注射液的療效優于安慰劑治療。據報道，玻璃酸鈉無明顯治療效果，而且增加不良事件的發生率[8]；但是也有研究證明玻璃酸鈉是安全、有效的藥物[2]，本研究也證實了玻璃酸鈉的安全和有效性。與玻璃酸鈉相比，糖皮質激素價格低廉，而且疼痛緩解效果更好，具有相似的改善關節功能的作用。Habib[9]報道了皮質類固醇和玻璃酸鈉的不良反應事件。但本研究未出現明顯不良反應，可能與注射技術有關，如將藥物注射至滑膜組織或脂肪組織內，不良事件的發生率可能會增加。

本研究由于設計原因，沒有將形態學納入研究，如軟骨病理，不能證明2種藥物促進膝關節骨性關節炎軟骨愈合的作用。本研究未將Kellgern-LawrenceⅣ級納入研究，是因為重度膝關節骨性關節炎保守治療效果不明顯，以膝關節置換術治療為主，而且Kellgern-LawrenceⅣ級多伴有明顯畸形，可能影響本研究對藥物療效的判斷。

總之，曲安奈德與玻璃酸鈉在緩解膝關節疼痛、改善功能、增大關節活動角度方面均有顯著作用。曲安奈德在治療后的第1、2周比玻璃酸鈉更能顯著緩解疼痛，更能提高關節的功能；玻璃酸鈉在治療后的第6個月比曲安奈德更能增加膝關節的活動角度。曲安奈德的早期治療效果更明顯，玻璃酸鈉療效持續時間更長。