經腹腹腔鏡與微通道經皮腎鏡治療輸尿管上段結石比較性研究

馮瑞 李中興 葛廣成 王星

1江蘇省鎮江市第二人民醫院泌尿外科212002江蘇鎮江

輸尿管上段結石的手術治療主要包括經皮腎鏡取石術、輸尿管鏡碎石術、腹腔鏡下腎盂切開取石術等。輸尿管鏡手術分為輸尿管硬鏡碎石術和輸尿管軟鏡碎石術，前者在手術過程中結石容易上移入腎盂導致需要其他手術處理，后者需要先留置輸尿管支架管后行二期手術，與很多患者期望一期手術取凈結石的意愿不符?，F回顧性分析2016年3月－2018年1月我們采用兩種適合一期取凈結石的術式——經腹腹腔鏡取石術與經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月－2018年1月在我院就診的84例輸尿管上段結石患者為研究對象。研究對象納入標準：單側輸尿管上段結石，藥物及ESWL治療等方式無效，既往患側無泌尿系結石手術史，結石近端距離腎門距離＜8 cm，結石負荷＞1 cm，術前尿常規及尿培養正常。排除標準：同一手術方式由不同術者完成，患者術前伴有感染或者既往存在感染，既往有經腹腹腔鏡手術史，年齡大于80歲，伴有1種及以上嚴重基礎疾病。所有患者既往均無經皮腎鏡或者腹腔鏡治療泌尿系結石病史，術前溝通患者不愿行輸尿管軟鏡手術治療，術前行超聲、CT檢查明確為單側輸尿管上段結石，術前尿常規及尿培養檢查正常。研究方案征得醫學倫理委員會批準通過，所有受試對象均知情同意。

根據手術方式不同將患者分為腹腔鏡組和經皮腎鏡組。腹腔鏡組患者41例，其中男23例，女18例，年齡19～71歲。BMI為18.0～29.0 kg/m2，結石負荷為1.5～2.5 cm，結石近端離腎門距離為2～8 cm，腎盂輕度積水11例、中度積水24例、重度積水6例。經皮腎鏡組患者43例，其中男21例，女 22例，年齡 21～78歲。BMI為17.0～29.3 kg/m2，結石負荷為1.4～3.0 cm，結石近端離腎門距離為1.5～6.5 cm，腎盂輕度積水10例、中度積水26例、重度積水7例。兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義，詳見表1。

1.2 手術方法

腹腔鏡組：采用氣管插管麻醉，麻醉成功后留置F16雙腔氣囊導尿管，患者取健側臥位并抬高腰橋，于臍上兩橫指患側腹直肌外側緣作縱向2 cm切口，切開皮膚及皮下組織，分離肌肉，顯示腹膜，提起腹膜后切開并置入10 mm穿刺套管，將套管接上氣腹管后打開氣腹機，使二氧化碳充盈腹腔。置入30°腹腔鏡觀察鏡，觀察無腸管等損傷后退鏡。排空氣腹并縫合固定穿刺套管，再充盈腹腔，置入觀察鏡，在直視下平行第一切口肋緣下作1 cm切口，腋前線平髂嵴作0.5 cm切口各置入相應直徑穿刺套管及相應手術器械，如有腸管與腹膜粘連影響視野，則先清除粘連，然后自腎表面離結腸約2 cm切開腹膜翻轉結腸，結腸翻轉的范圍為：下方至骨盆入口處，內側右側至腔靜脈外側緣、左側至腹主動脈外側緣，于腔靜脈外側、腹主動脈外側與腎下極水平之間尋找輸尿管，為避免過度牽拉導致結石移位，找到輸尿管后再向下分離找到結石，于結石中部上方縱向切開輸尿管，吸凈尿液后取出結石，同時觀察結石部位輸尿管內壁黏膜有無其他病變，如存在黏膜病變，需將病變切除送病理檢查。從輸尿管置入導絲并沿導絲置入F4.7雙J管，使其一端到達膀胱，另一端到達腎盂，使用4-0可吸收縫線縫合輸尿管，留置引流管，將結腸復位，于直視下拔出穿刺套管，觀察無出血后排空氣腹，退鏡并拔出穿刺套管，恢復腰橋，固定引流管，逐層關閉切口。術后3 d復查KUB觀察結石清除情況及雙J管位置，術后3～4 d拔除導尿管，平均留置導尿時間為（3.2±0.4）d，如引流液無增加，次日拔除引流管。術后28～43 d拔除輸尿管支架，輸尿管支架平均留置時間為（33.6±4.7）d。拔除雙J管3個月后復查超聲觀察腎積水情況。

表1 兩組患者術前一般資料比較 ±s

表1 兩組患者術前一般資料比較 ±s

組別腹腔鏡組經皮腎鏡組t值χ2值P值病例41 43年齡/歲39.6±5.6 41.0±5.4 1.141-0.257性別/例男23 21-0.444 0.505女中18 22---BMI/（kg ·m-2）23.0±2.3 23.7±2.1 1.476-0.144結石負荷/cm 2.0±0.2 2.1±0.3 1.315-0.192離腎門距離/cm 5.0±1.4 4.7±0.8 1.488-0.141腎盂積水程度輕11 10-0.143 0.705 24 26-0.032 0.857重6 7-0.043 0.835

經皮腎鏡組：對患者采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后首先采用截石位，使用輸尿管硬鏡于患側輸尿管置入F5輸尿管導管至腎盂，并在尿道置入F16雙腔氣囊導尿管，氣囊中注入10 mL注射用水，接引流袋。將輸尿管導管與導尿管固定后改體位為俯臥位，選用C臂機進行X線定位，觀察結石位置后由輸尿管導管注入造影劑，當腎盞和腎盂顯影后選擇中盞或者上盞用18G穿刺針穿刺。拔出針芯見有尿液流出后沿穿刺針置入斑馬導絲至輸尿管或者腎盂，拔出穿刺針，在皮膚作1 cm切口，沿斑馬導絲使用筋膜擴張器依次擴張至F18，建立經皮腎通道，置入腎鏡觀察結石及集合系統，確定結石位置后使用鈥激光進行碎石，使用能量1.0～1.5 J，頻率20 Hz，采取中心爆破碎石和邊緣碎石相結合擊碎結石，沖洗并使用異物鉗夾出殘留小結石，在X線引導下觀察碎石效果及結石殘留情況，當碎石結束后拔除輸尿管導管，并留置一根F4.7雙J管，根據出血情況決定是否留置腎造瘺管。術后3 d行KUB檢查結石清除情況及雙J管位置，術后3～5 d拔除腎造瘺管，平均留置時間（3.8±0.4）d，拔除造瘺管后第2天拔除導尿管，術后28～45 d拔除雙J管，平均留置時間（33.5±4.7）d，拔除雙J管3個月后復查超聲觀察腎積水情況。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、結石清除率、術后并發癥、術后住院時間、拔除雙J管后3個月患者腎積水恢復情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組41例患者手術均順利完成，手術時間 43～98 min，平均（50.3±11.1）min；術中出血5～50 mL，平均（15.5±2.7）mL；41例患者術后 3 d行KUB檢查示結石完全清除，結石清除率100%。41例患者中，38例出現術后疼痛，其中Ⅰ級疼痛6例，未予藥物治療；Ⅱ級疼痛29例，行非甾體類止痛藥氯諾昔康注射液肌肉注射治療后改善；Ⅲ級疼痛3例，行哌替啶注射液肌肉注射治療后改善。無嘔吐、全身或者局部感染、尿漏、腎周血腫、腸穿孔、輸血及其他器官損傷等并發癥發生（表2）。術后住院時間 7～9 d，平均（8.1±0.7）d。術后3個月復查超聲提示11例輕度積水患者中，10例患者腎盂積水消失；24例中度積水患者中8例轉為無腎積水，16例患者轉為輕度積水；6例重度腎盂積水患者中，4例轉為中度積水，2例轉為輕度積水。

經皮腎鏡組43例患者手術均順利完成，手術時間 58～125 min，平均（78.5±16.8）min，與腹腔鏡組比較，t=16.784，P=0.000；術中出血量為20～400 mL，平均（89.4±20.6）mL，與腹腔鏡組比較，t=41.880，P=0.000。術后 3 d行 KUB 檢查提示結石均完全清除，結石清除率100%。術后疼痛患者11例，其中Ⅰ級疼痛10例，未予藥物治療，Ⅱ級疼痛1例，予以氯諾昔康注射液肌肉注射后改善；術后嘔吐患者3例；發熱患者19例，其中行抗生素治療10例。接受輸血患者3例，出血行膀胱沖洗者2例，行腎動脈栓塞1例，胸膜損傷1例，腎周血腫8例，無腎切除、腸損傷、肝脾損傷及死亡等并發癥發生（表2）。術后住院時間3～14 d，平均（6.8±2.3）d。術后3個月復查超聲提示10例輕度積水患者中，8例腎盂積水消失，與腹腔鏡組比較，χ2=0.509，P=0.476；26例中度積水患者中，6例腎盂積水消失，20例轉為輕度積水與腹腔鏡組比較，χ2=0.651，P=0.420；7例重度腎盂積水患者中，2例轉為中度積水，5例轉為輕度積水與腹腔鏡組比較，χ2=1.887，P=0.170。

3 討論

針對輸尿管上段結石的微創手術治療主要有輸尿管硬鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術；經尿道輸尿管硬鏡碎石術結石殘留率高，結石容易移入腎盂，手術效果欠佳[1-2]，臨床較少采用；輸尿管軟鏡碎石術治療輸尿管上段結石安全有效[3]，但大部分需要術前留置雙J管[4]，同時結石可能移位到腎下盞，這時如果腎盂和腎下盞夾角過小，輸尿管軟鏡將難以處理結石，需進行二次手術，增加了患者的痛苦和經濟負擔[5]，部分患者對此不愿接受。經皮腎鏡碎石取石術治療輸尿管上段結石主要用于第4腰椎以上、梗阻較重或結石直徑＞1.5 cm的結石；息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL治療無效或輸尿管鏡置鏡失敗的輸尿管結石。根據經皮腎鏡通道大小可以分為標準通道（F24～30）和微通道（F16～20）[6]。目前研究表明經皮腎鏡通道的大小與腎臟的損傷、出血有相關性，由于微通道創傷更小、出血更少，目前在臨床上得到了廣泛應用[7]。經皮腎鏡手術的定位方式主要有X線和超聲定位，X線定位直觀、操作簡單，容易學習、穿刺路徑清晰，但是存在輻射；超聲定位快捷、無輻射，但是操作難度較大，學習曲線較長[8]。腹腔鏡輸尿管切開取石術適應證為：①ESWL和輸尿管鏡碎石取石失敗的輸尿管結石；②合并輸尿管或鄰近組織其他病變需要同時處理；③結石直徑＞1.5 cm，需要多次ESWL治療或者輸尿管鏡手術治療，或者輸尿管迂曲，估計行ESWL治療或者輸尿管鏡治療困難的輸尿管結石。腹腔鏡下輸尿管切開取石術有經腹腔和經腹膜后兩種途徑，對于輸尿管上段結石，經腹腔途徑的解剖標準清晰，定位輸尿管容易，同時操作簡單，手術時間短[9]。為了達到一期清除結石、盡量減少并發癥、簡化手術步驟的目的，并根據歐洲泌尿結石治療指南建議，大于1 cm的輸尿管上段結石，經ESWL等治療無效時可以選擇腔鏡手術治療[10]，所以我們選擇保守治療無效的負荷大于1 cm的結石，同時不愿行輸尿管軟鏡的患者，分別接受在X線定位下的微通道經皮腎鏡碎石術和經腹腹腔鏡下輸尿管切開取石術，對于兩種術式的臨床療效進行研究。

表2 兩組患者并發癥分級比較（Clavien分級） n（%）

本研究中兩組患者的手術時間差異有統計學意義，腹腔鏡組手術時間短于經皮腎鏡組。這是因為在經皮腎鏡取石術中，需先取截石位留置輸尿管導管然后改俯臥位以方便穿刺腎上盞。而腹腔鏡手術處理結石時可均采用健側臥位，無需二次改變體位，節約了手術時間。在術中出血量方面，經皮腎鏡組高于腹腔鏡組，主要是因為微通道經皮腎鏡手術建立經皮腎通道會損傷腎實質，同時由于操作限制無法及時止血；而腹腔鏡組所有操作均可及時對出血部位進行止血，且手術時只需要游離和切開輸尿管，出血量少[11-12]。在結石清除率方面，既往研究均表明由于經皮腎鏡處理輸尿管上段結石時，部分結石息肉包裹、輸尿管迂曲，導致結石殘留，而腹腔鏡手術處理輸尿管上段結石效果優于微通道經皮腎鏡組[13-14]；但本研究中兩組研究對象結石清除率無明顯差別。我們認為在微通道經皮腎鏡處理輸尿管上段結石時要注意以下幾點：①術前仔細閱片，對于輸尿管迂曲角度較大患者，或距離腎門7 cm以上的結石，避免采用該手術方式，研究認為腎鏡最遠只能到達輸尿管上段距離腎門6～7 cm處，太遠則難以處理結石[15]。②微通道經皮腎鏡剝皮鞘前端應盡量進入輸尿管，可以避免碎石及沖洗排出結石過程中由于渦流作用導致部分結石反流入腎內；③在退出輸尿管導管時一定及時沖洗，防止部分結石下移導致結石殘留。在術后并發癥方面，腹腔鏡組總體并發癥發生率高于微通道組，但是我們對并發癥進行分層研究發現，腹腔鏡的主要并發癥為術后疼痛，疼痛部位以臍上腹直肌外側緣切口明顯，分析主要原因為腹腔鏡手術中，該切口相對較大（2 cm）且術中牽拉肌肉，均導致此處術后疼痛明顯；而在微通道經皮腎鏡中，切口僅1 cm，擴張建立的經皮腎通道僅為F18，患者疼痛輕微；但是在擴張建立通道過程中，腎包膜及腎臟小血管出血，碎石中腎盂內壓力增加使沖洗液及尿液逆行入血引起感染，均可導致腎周血腫及感染等并發癥高于腹腔鏡組；在其他并發癥發生情況方面，兩者比較差異無統計學意義。既往研究認為腹腔鏡組創傷大、并發癥多[16]。我們認為該手術的關鍵是尋找結石、留置雙J管和縫合輸尿管，對此，我們將診治經驗總結如下：①術中需快速找到輸尿管，然后由近端向遠端尋找結石，避免結石移位進入腎盂；②留置雙J管時先將下端置入膀胱后，從肋緣下通道置入輸尿管抓鉗，在切口下方向術者方向適度牽拉，從另一通道置入長型腸鉗，夾住雙J管末端。直接沿切口置入雙J管，然后退出腸鉗，調整雙J管；③縫合時要對合好輸尿管漿膜，縫合間距不能大于0.5 cm；通過上述方法，腹腔鏡組所有患者均無周圍臟器的損傷、雙J管放置困難、尿漏感染等發生。兩組患者術后住院時間、拔除雙J管3個月后復查腎積水情況，兩組患者無明顯差別。

綜上所述，在治療輸尿管上段結石時，與微通道經皮腎鏡取石術相比，腹腔鏡輸尿管切開取石術手術時間短、出血少，嚴重并發癥少，但是術后疼痛較明顯。近年來，超微通道腎鏡取石術和可視經皮腎鏡取石術已經應用于臨床，該類手術的并發癥更少[17-18]；而單孔腹腔鏡技術也在大部分醫院開展[19]；因此，針對兩者處理輸尿管上段結石的優缺點，需要進一步比較研究。