腹腔鏡根治性前列腺切除術后影響早期尿控恢復的相關因素分析

林晨 劉湘鄂 喬亮 嚴松柏 吳霞

1荊州市第三人民醫院泌尿外科434000湖北荊州

2武漢大學中南醫院泌尿外科

3延安大學附屬醫院泌尿外科

腹腔鏡根治性前列腺切除術（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）是治療局限性前列腺癌的有效方法，能使患者獲得良好的腫瘤學預后結果[1]。而尿失禁是LRP手術的最常見的并發癥，可嚴重影響患者的生活質量。如何減少LRP術后早期尿失禁的發生，促進尿控恢復仍然是一個臨床難題。盡管近年來隨著微創器械水平的發展和手術技術的提升，仍有超過80%的患者在接受LRP術后，拔出導尿管即發生尿失禁，不少患者甚至需要經歷2年的時間才能恢復[2]。目前LRP術后1個月內恢復尿控的患者約為30%，但對于影響腹腔鏡根治性前列腺切除術后早期尿控恢復的相關因素仍未完全明確[3]。一些研究顯示尿控早期恢復的預測因素包括盆底肌功能，使用神經保護技術和膜性尿道長度丟失率[4]，尿道膜的長度和膀胱尿道交界處的水平。膀胱頸水平是下尿路解剖的指標，但目前對于尿道動力學和膀胱頸水平與LRP術后早期尿控恢復的關系仍不明確[5]。本研究通過分析LRP術后早期尿控恢復的相關指標，包括尿道動力學和膀胱頸水平，探討腹腔鏡根治性前列腺切除術后影響早期尿控恢復的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

選擇2016年2月－2018年6月于荊州市第三人民醫院和武漢大學中南醫院行腹腔鏡根治性前列腺切除術的患者共300例納入研究。納入標準：①術前明確診斷為前列腺癌[6]；②術前影像學檢查未發現腫瘤轉移；③研究對象均知情同意并獲倫理委員會批準。排除標準：①接受開腹手術或術中中轉開腹手術的患者；②臨床資料不完整的患者。術后1個月內尿控恢復的患者共108例（恢復組），未恢復的患者共192例（未恢復組）。

1.2 臨床資料收集

①記錄所有的年齡、BMI、手術時間、術中失血量、手術切緣陽性率、神經保留、病理分期、Gleason評分。②記錄患者術前和術后1個月、6個月的尿動力學參數，包括Qmax、Qmax時的逼尿肌壓力、膀胱順應性、排尿量、最大膀胱測量容量（cystometry bladder capacity，CBC）、PVR和功能性尿道長度（functional profile length，FPL），記錄兩組患者是否保留神經血管束、以及是否后方筋膜重建。③在LRP后1周左右通過逆行膀胱造影評估膀胱頸水平。在患者處于站立位置時將100～150 mL造影劑注入膀胱后，通過X線檢查測量膀胱頸與恥骨聯合上緣之間的距離獲得膀胱頸水平，并按以下標準進行評級：膀胱頸位于恥骨聯合或其上方標記為0級，膀胱頸與恥骨聯合下方距離小于2 cm標記為1級，膀胱頸在恥骨聯合下超過2 cm標記為2級[7]。

1.3 早期尿控恢復的評估

所有患者在術后1個月和6個月進行常規隨訪。患者術后1個月的尿控狀態，可通過Lepor等的每日尿片使用量評價：每日使用0～1張尿墊為尿控基本恢復正常，每日使用2～3張為輕度尿失禁，使用超過3張以上為重度尿失禁[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以±s，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分比表示，比較使用卡方檢驗，當理論數T＜1或n＜40，采用Fisher確切檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床及手術資料比較

術后1個月恢復尿控的患者共108例，占36%，未恢復的患者共192例，占64%。其中恢復組和未恢復組患者的平均年齡、BMI、手術時間、術中失血量對比均差異無統計學意義（P＞0.05），且恢復組和未恢復組患者的手術切緣陽性率、神經保留率、病理分期（≥T3或N1）和Gleason≥7分的比例對比，均差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者術后1個月的尿動力學和膀胱頸水平比較

兩組患者術前的尿動力學指標對比，包括Qmax、膀胱順應性、Qmax時的逼尿肌壓力、排尿量、CBC、PVR、FPL和膀胱頸水平（≥1級）對比，均差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組的Qmax、膀胱順應性、Qmax時的逼尿肌壓力，排尿量，PVR、FPL和膀胱頸水平（≥1級）比例均顯著低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后兩組的Qmax、膀胱順應性、Qmax時的逼尿肌壓力、排尿量、PVR對比均差異無統計學意義（P＞0.05），但術后恢復組的FPL長度顯著高于未恢復組（P＜0.05），且膀胱頸水平≥1級的患者比例顯著高于未恢復組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 影響早期尿控恢復情況的Logistic回歸分析

以術后1個月尿控情況是否恢復為因變量，以單因素分析差異顯著的因素為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，保留神經血管束率、后方筋膜重建率、FPL長度和膀胱頸水平（≥1級）是影響患者術后1個月內尿控的重要因素（P＜0.05）。詳見表3。

3 討論

研究表明，超過70%的患者在進行根治性前列腺切除術后出現尿失禁[9]。雖然尿失禁是常見的臨時癥狀，但由于不同患者尿控功能的恢復時間差異較大，目前對于患者能否在早期恢復尿控功能缺乏有效的臨床預測信息[10]。因此，在臨床中明確影響患者LRP術后早期恢復尿控的相關因素，將有助于臨床醫生評估患者的術后尿控功能的恢復情況。李恭會等[11]的研究結果顯示，37.0%的患者行LRP后在術后1個月恢復控尿。

表1 兩組患者的臨床及手術資料對比

表2 兩組患者術前和術后1個月的尿動力學和膀胱頸水平比較

表3 早期尿控恢復情況的Logistic回歸分析

既往也有研究探討了根治性前列腺切除術后早期尿失禁恢復的預測因素，研究表明改良手術技術可縮短尿失禁的恢復時間[12-13]。蔡海等[14]的研究結果顯示保留膀胱頸部、保留神經血管束、后方筋膜重建、保存最長尿道能夠提高腹腔鏡根治性前列腺切除術后早期尿控水平，本研究結果與之相似。進行根治性前列腺手術應該盡量保留最長尿道，從而獲得更長的殘余尿道，在腔鏡下膀胱尿道吻合難度下降，同時縮短手術時間及減少對膀胱頸部重建時損害，這將有助于術后尿控功能的恢復。另外男性尿控的解剖學和生理學尚未完全闡明。在男性中，尿失禁被認為是由五種主要結構控制，包括膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、提肛肌、以及盆腔與尿道周圍的橫紋肌[15]。這些結構綜合的控制作用是形成尿控功能的關鍵，因此，在術中進行充分的腫瘤切除下，加強保護以上的結構對促進患者LRP術后早期的尿控康復至關重要。

LRP后患者需通過膀胱造影評估膀胱頸水平以檢測吻合口是否漏尿，而且它是一個可量化的參數，易于測量。因此，術后通過膀胱逆行造影評估的膀胱頸水平是一個預測LRP術后早期尿控恢復情況的重要方法。而FPL是早期尿控復蘇的重要預測因素，特別是FPL較長的患者術后1個月的手術早期尿控恢復率明顯增高。有研究顯示，LRP手術后患者其FPL水平與膀胱頸水平的高度顯著正相關[16]。因此，LRP術后通過評估FPL和膀胱頸水平，將有助于評估患者早期尿控恢復的情況。FPL段尿道可有效增加尿道靜息壓力，提高尿道張力長度的平均值約為4 cm，而前列腺根治手術平均FPL為1.6～3.1 cm[16]，盡量保留足夠的FPL有利于其尿控功能的恢復，因此，對于LRP手術的患者，在術中應該加強對FPL的保護，提高尿控功能的恢復。

本研究結果顯示，恢復組的患者的FPL顯著長于未恢復的患者，且恢復組的術后1個月保留神經血管束率、后方筋膜重建率均顯著高于未恢復組，同時膀胱頸水平與恥骨聯合上方的距離評估為1～2級的比例也顯著高于未恢復的患者，說明FPL、術后膀胱頸水平與LRP術后早期尿控恢復情況有關。Logistic回歸分析進一步證實，保留神經血管束率、后方筋膜重建率、FPL長度和膀胱頸水平（≥1級）是影響LRP術后患者1個月內尿控的重要因素。

綜上所述，患者的FPL、術后膀胱頸水平、神經血管束保留和后方筋膜重建是影響LRP術后早期尿控恢復的重要影響因素。