兩種術式治療較大體積良性前列腺增生的臨床比較

王文祥 李雷 李海 李楊 侯毅

1吉林大學中日聯誼醫院泌尿外科130000長春

目前治療 BPH 的“金標準”仍然是 TURP[1]。近年來許多新興的微創治療方法應用于臨床，為臨床治療方案的選擇提供更多可能。超選擇性前列腺動脈栓塞術（prostatic artery embolization，PAE）最近被認為是改善BPH所致下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）的一種有前景的微創介入治療方法，具有侵襲性小、康復快、生活質量提高明顯、術后并發癥較少等優點[2-5]。本研究通過對比PAE與經尿道等離子雙極前列腺電切術（transurethral plasma bipolar prostatectomy，TUPKP）在治療較大體積BPH中的有效性及安全性，以期為較大體積BPH的手術方式選擇提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年10月－2017年8月于我院診斷為良性BPH并接受手術治療的患者病例資料。納入標準：超聲檢測前列腺體積（prostate volume，PV）＞80 cm3；IPSS＞18 分 ；Qmax＜12 mL/s；QOL＞3分；經過6個月以上藥物治療療效不佳。排除標準：既往前列腺手術史、尿道狹窄、巨大的膀胱憩室、膀胱結石、前列腺惡性腫瘤，術前行盆腔、CTA、存在下列情況：存在預估無法正常超選擇動脈置管的嚴重髂動脈彎曲和動脈粥樣硬化；未顯示雙側前列腺動脈（prostatic artery，PA）或僅顯示單側非優勢PA。

共有144例患者納入分析，全部患者依據手術方式分組，其中接受PAE治療患者42例（PAE組），接受TUPKP治療患者102例（TUPKP組）。兩組患者的性別、年齡、BMI、術前PSA、IPSS、術前Qmax、術前QOL、術前PVR等資料差異無統計學 意 義（P＞0.05），PAE組 ASA評分高于TUPKP組，且差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

1.2 手術方法

PAE組：常規留置導尿管，會陰部備皮，局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術以右側股動脈為穿刺入路，穿刺成功后置入F5動脈鞘并引入F4Cobra導管。右髂內動脈和左髂內動脈數字減影血管造影顯示PA相關情況。遂將F2.7微導管（Asahi Intecc，日本）超選擇性插入PA并再次造影，造影可見腺體較正常腺體明顯增大，并行Dyna-CT（Siemens Healthcare GmbH，德國）確認無誤后，將 Embosphere微球（40～120 μm、100～300 μm，Merit Medical，美國）與造影劑混合后，于透視監視下經超微導管緩慢注入PA，直至復查造影見PA遠端血流中斷，前列腺顯影消失。退出導管并常規加壓包扎。

表1 兩組患者一般資料的比較 ±s

表1 兩組患者一般資料的比較 ±s

觀測指標年齡/歲BMI/（kg ·m-2）ASA/分PSA/（μg ·L-1）PV/cm3 IPSS/分QOL/分PVR/mL Qmax/（mL ·s-1）PAE組（n=42）82.32±7.30 24.65±2.51 2.6±0.6 5.3±3.2 121.4±25.6 25.64±1.72 5.21±0.54 128.2±30.1 6.05±1.45 TUPKP組（n=102）79.62±6.90 23.57±3.24 1.62±0.41 4.9±4.1 118.7±24.3 26.01±2.31 5.18±0.48 125.3±26.3 6.32±1.42 P值0.302 0.231 0.042 0.133 0.482 0.348 0.712 0.502 0.453

TUPKP組：會陰部備皮，全麻或腰麻后消毒并鋪無菌單，經尿道置入F26奧林巴斯等離子電切鏡（Olympus，日本）后，以生理鹽水為沖洗液注入膀胱，依次觀察膀胱及后尿道情況，以尿道內口及精阜近端為界，逐步切除增生的前列腺組織。后經前列腺鏡外鞘取凈膀胱內切除的前列腺組織，對手術創面徹底止血。術畢常規留置Foley三腔氣囊導尿管一枚，接膀胱沖洗。

對所有患者術后均隨訪1年。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者平均手術時間、術后前3 d疼痛數字評分（numeric rating scale，NRS）、住院時間、術前和術后 3、6、12個月 IPSS、QOL、PV、PVR、Qmax，以及術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0統計分析軟件對數據進行處理，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

TUPKP組手術均成功；PAE組中37例行雙側超選擇性PAE，5例因術前及術中造影僅顯示單側優勢PA，遂行單側超選擇性PAE。

與TUPKP組比較，PAE組平均手術時間及住院時間均顯著縮短（P＜0.05）；PAE組NRS值明顯低于TUPKP 組（P＜0.05），詳見表2。TUPKP組患者于術后5～7 d拔出導尿后均可順利排尿；PAE組中，術后3～7 d拔除導尿管后，37例排尿通暢，5例存在不同程度的排尿困難，再次留置導尿管1周后均可排尿通暢。兩組間留置導尿時間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術時間、NRS、留置尿管時間及住院時間的比較 ±s

表2 兩組患者手術時間、NRS、留置尿管時間及住院時間的比較 ±s

組別PAE組TUPKP組t值P值手術時間/min 102.5±21.5 122.7±28.2 2.23 0.013 NRS/分0.85±0.62 2.83±1.45 10.8 0.000留置尿管時間/d 5.45±2.2 5.22±1.75 0.291 0.637住院時間/d 3.35±0.70 5.4±0.50 2.08 0.021

TUPKP組有3例（2.9%）在術后病理組織學檢查中發現有前列腺癌發生，其中TNM分期為T1a期1例，T1b期2例；隨訪期間內PAE組內無前列腺癌發生臨床證據。

與術前相比，兩組患者的術后Qmax均升高（P＜0.05），術后PSA、PV、IPSS、QOL、PVR均降低（P＜0.05）；TUPKP組術后 3個月 PSA、PV、IPSS、QOL、PVR評估均優于PAE組（P＜0.05）；術后6、12個月PAE組PV以及PSA明顯大于TUPKP組（P＜0.05），術后 6、12個月PAE組與TUPKP組IPSS、QOL、Qmax、PVR差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

TUPKP組術后并發癥發生率明顯高于PAE組（χ2=6.227，P=0.013）。PAE組并發癥發生率為7.1%，其中發熱（＞38℃）2例，患者尿常規及尿培養均陰性；輕度肉眼血尿1例，保守治療5 d后消失。TUPKP組并發癥發生率為25.5%，其中泌尿系感染4例，患者接受抗感染對癥治療1周內均痊愈；下肢深靜脈血栓5例；術后需即刻輸血治療者4例；術后2周運動后突發繼發性出血，需二次手術止血者1例；術后排尿困難行膀胱鏡檢查發現膀胱頸痙攣2例，尿道狹窄3例；暫時性尿失禁7例（經盆底肌肉收縮訓練和應用藥物治療后，癥狀均于2個月內明顯改善）。

3 討論

老年男性人群隨著年齡增加呈現出BPH持續增高的發病趨勢[6]，對于BPH目前有多種治療方法，但高齡的較大體積BPH患者常伴有多器官功能不全等慢性基礎疾病，通常無法通過短期術前治療得到明顯改善，且對于常規的外科手術及麻醉耐受性較差。對于此類患者，探尋安全高效、更加微創的治療方法具有重要的臨床意義。

TUPKP是對TURP的改進，術中改用生理鹽水作為術中沖洗液，通過釋放高頻電流使生理鹽水形成動態等離子體，進而切除增生的前列腺組織，術中及術后出血及TURS發生率較傳統的TURP顯著降低[7]。但對于前列腺體積超過80 cm3的前列腺增生患者，由于增生腺體體積較大，手術時間相對延長，術中沖洗液使用量、切割失血量增加，殘留的增生腺體相對較多，且留置尿管及住院總天數都相對增加。

PAE于1999年由 DeMeritt等[8]應用于臨床治療，治療后患者前列腺體積縮小近40%，而LUTS癥狀極大改善。此后，國內外相繼有諸多研究報道PAE治療BPH的成功案例[3，9-10]。BPH所致LUTS主要是由前列腺中央帶增生所致，Carnevale等[11]研究顯示通過 PAE，前列腺中央腺體出現稱為“黑洞征”的凝固性壞死區，前列腺中央腺體顯著縮小，LUTS可得到有效的緩解甚至治愈。此外，Assis等[12]研究認為對于PV≥80 cm3的患者接受PAE術后療效要優于PV＜80 cm3的患者。

表3 兩組患者PV、IPSS、QOL、PVR、Qmax比較 ±s

表3 兩組患者PV、IPSS、QOL、PVR、Qmax比較 ±s

與同組術前比較，1）P＜0.05；與同時間點 TUPKP 組比較，2）P＜0.05。

觀測指標PSA/（μg ·L-1）PV/cm3 IPSS/分QOL/分PVR/mL Qmax/（m ·s-1）PAE組（n=42）TUPKP組（n=102）術后12個月3.1±1.71）42.1±11.31）8.11±3.11）2.31±0.501）28.9±6.51）16.5±4.11）術前6.3±3.2 121.4±25.6 25.64±1.72 5.21±0.54 128.2±30.1 6.05±1.45術后3個月4.3±1.61）2）74.4±7.31）2）14.6±4.31）2）2.60±0.751）2）44.8±16.31）2）12.5±4.61）2）術后6個月3.5±1.51）2）53.4±6.81）2）8.5±3.21）2.21±0.501）35.4±13.21）15.7±3.11）術后12個月3.4±2.81）2）55.4±7.31）2）8.4±3.71）2.22±0.401）30.2±8.91）15.8±3.91）術前6.5±4.1 118.7±24.3 26.01±2.31 5.18±0.48 125.3±26.3 6.32±1.421）術后3個月3.0±0.81）40.7±12.21）10.2±3.51）2.27±0.501）32.2±12.81）16.5±3.51）術后6個月2.9±2.31）42.5±8.61）8.02±1.51）2.25±0.701）28.4±8.31）16.6±3.51）

PAE成功的關鍵是正確辨別PA以及其與鄰近器官動脈的吻合支。然而前列腺動脈解剖困難，變異較多，目前對PA的解剖依然有諸多爭議[13-15]。尤其老年患者常存在不同程度的動脈血管迂曲、硬化、狹窄、閉塞。Bilhim等[16]研究顯示，栓塞單側前列腺動脈的短期治療效果要明顯差于雙側。因此，有效的術前影像學評估是保障手術順利及術后療效不可或缺的一部分，對于提高手術成功率有著不可替代的作用。本研究中患者術前經盆腔CTA有效的評估患者前列腺動脈情況，術中同時采用Dyna-CT、超選擇性PA插管造影等方式，以確保在避免誤栓鄰近臟器動脈的情況下，盡可能完整栓塞PA，達到較為理想的治療效果。

相比TUPKP，PAE在選擇患者方面指征更加嚴格，然而目前國內外尚無針對PAE治療方案的統一明確的適應證和禁忌證，這給臨床患者的篩選造成了一定的困難。但部分學者認為PAE適應證應包括以下幾方面：①PV＞30 cm3；②BHP導致的中、重度LUTS；③藥物治療6個月以上無效，即IPSS＞18和（或）QOL＞3；④無法耐受常規外科手術或拒絕外科手術者[9，13，17]。現國內學者多傾向于將PAE治療應用于高齡，高危，合并重度LUTS，前列腺體積較大，無法耐受TURP 等外科手術的 BPH 患者[10，14，17]。PAE 主要禁忌證有：①活動的尿路感染；②巨大膀胱憩室（最大徑＞5 cm）；③巨大膀胱結石（最大徑＞2 cm）；④慢性腎功能不全；⑤嚴重的髂內動脈和（或）PA粥樣硬化和迂曲；⑥神經性疾病引起的膀胱功能障礙；⑦凝血功能障礙；⑧前列腺癌及膀胱癌病史或臨床依據；⑨尿道狹窄；⑩含碘制劑過敏等。

TUPKP能夠通過切除患者大部分增生的前列腺組織，較快地改善患者臨床癥狀[18]，而PAE術后前列腺缺血、壞死、萎縮則需要一定時間[11]。本研究結果顯示，TUPKP組術后3個月各項評價指標均優于PAE組。同時，我們注意到雖然術后6、12個月PAE組前列腺PV以及PSA依然明顯高于TUPKP組，但術后6、12個月兩組IPSS、QOL、Qmax、PVR無明顯差異，這表明雖然PAE術后平均前列腺體積明顯大于TUPKP組，但在治療BPH引起的LTUS方面達到了與TUPKP類似的療效，這種現象一方面與PAE可明顯使增生的前列腺中央帶萎縮有關，另一方面可能與PAE可同時減少α-1腎上腺素能受體，導致神經肌肉張力降低，從而降低后尿道阻力有關[19]。

TUPKP相較于PAE在BPH偶發癌的發現方面擁有著一定優勢，對于進一步治療具有臨床指導作用。王剛等[20]學者通過回顧性分析1 511例因BPH行TURP或前列腺摘除術患者臨床資料發現，經過術前篩查，BPH術后偶發癌的比例約為2.3%，本研究中偶發癌發現率約2.9%，與之相近。PAE術后前列腺血供減少，理論上可在一定程度減緩前列腺癌的發展，但目前缺乏相關大規模前瞻性對照研究證據。

PAE在局麻基礎上便可得到很好地實行，而且前列腺結構的完整性破壞較小，大量文獻研究顯示了其并發癥發生率較低[13-14]。在本研究中，PAE組短暫性發熱（＞38℃）2例，考慮與無菌性炎癥反應有關；輕度肉眼血尿1例，未經特殊處置術后第3天自行好轉。術后平均NRS值較TUPKP組明顯偏低，顯示了PAE更好的術后舒適性。值得注意的是，雖然本研究中并未觀察到與輻射有關的并發癥，但Laborda等[21]曾發表了1例患者于PAE術后相應照射部位的皮膚發生放射性皮炎，我們認為在進行PAE時應盡可能有效地控制透視時間以減少不必要的輻射。TUPKP在手術過程中需要反復切割，手術創面較大，同時經尿道操作，增加了發生尿道攣縮狹窄、術后出血、尿失禁等并發癥的風險，近期文獻顯示總并發癥達18.18%～28.21%[22-23]。本研究顯示了類似的并發癥發生率。同時本研究顯示PAE在手術及住院時間方面具有一定優勢，這對于降低院內感染風險等方面是有利的。

本研究系回顧性研究，對兩種治療方式療效的評價仍有待大樣本前瞻性研究進一步證實。此外，本研究中缺乏1年以上的隨訪數據，關于兩種治療方式的1年以上遠期的療效以及BPH復發率等情況尚不明確。

綜上所述，TURPK和PAE均為治療較大體積BPH所引起的LUTS的安全并有效的治療方法。經過有效的術前篩選，PAE可成為一種針對較大體積BPH的有效的替代治療方案。