不同尿流改道方式對行腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)后男性患者生活質(zhì)量和性功能的影響

吳文強 劉海 蔣松江 王呎方

1重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科401420 重慶

膀胱癌包括膀胱腺癌、鱗癌及尿路上皮癌等類型，嚴重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量[1]。膀胱癌好發(fā)于中老年男性人群，其發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位，在全身惡性腫瘤疾病中排名第8位[2]。膀胱癌根治術(shù)是臨床治療膀胱癌的首選方案，雖能在一定程度上提高患者生存期，但術(shù)后尿流改道一直是臨床醫(yī)學(xué)研究的難點[3]。采取安全有效的尿流改道術(shù)式對改善膀胱癌患者預(yù)后具有重要意義。在膀胱切除術(shù)后尿流改道方式上，女性多選擇輸尿管皮膚造口，男性則傾向于回腸膀胱術(shù)和原位回腸新膀胱術(shù)，對于男性患者，兩種術(shù)式均能較好保護患者腎功能，改善患者生活質(zhì)量[4-5]。為分析兩種術(shù)式在腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，本研究統(tǒng)計了接受不同尿流改道術(shù)的男性患者的臨床資料，分析回腸膀胱術(shù)和原位新膀胱術(shù)對患者生活質(zhì)量、性功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年1月－2017年6月重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科接受腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)和尿流改道術(shù)的260例男性患者作為研究對象。納入標準：①組織活檢結(jié)果符合膀胱癌診斷指征[6]；②接受腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)及尿流改道術(shù)；③圍手術(shù)期病理資料完整，術(shù)后接受隨訪；④研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會批準；⑤患者及家屬均知情同意。排除標準：①合并其他腫瘤和泌尿系統(tǒng)疾病患者；②存在心肝腎等臟器功能不全者；③凝血系統(tǒng)疾病、免疫功能疾病患者；④手術(shù)禁忌證及臨床資料不全者。患者年齡42～66歲，平均（51.18±6.88）歲；腫瘤直徑3～7 cm，平均（4.58±1.62）cm；腫瘤病理類型：上皮細胞癌205例，鱗癌31例，腺癌 24例；腫瘤分期：T2期183例，T3期 54例，T4期23例。根據(jù)尿流改道術(shù)式不同，將患者分為新膀胱組和回腸膀胱組，各130例。兩組患者年齡、腫瘤直徑、病理類型及腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

1.2 腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)

兩組患者均行腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)（德國艾克松，HD3），全麻后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，留置F20雙腔導(dǎo)尿管。建立氣腹，于臍上2 cm處切口置入10 cm Trocar，并在左右腹直肌旁切口置入12 cm Trocar，左右髂前上棘內(nèi)側(cè)切口置入12 cm Trocar。兩側(cè)髂動脈分叉處找尋輸尿管，切開腹膜并游離至膀胱壁外。行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃，暴露膀胱直腸陷凹，切開腹膜折返處，游離并切斷輸精管，向上牽拉，切開狄氏筋膜顯露直腸周圍脂肪組織。夾閉并用超聲刀（美國強生，ACE23E）切斷膀胱側(cè)韌帶，游離膀胱兩側(cè)后方至前列腺，縫扎陰莖血管，切開前列腺尖，完全游離并切除膀胱、前列腺以及精囊。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較 ±s

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較 ±s

項目年齡/歲腫瘤直徑/cm病理類型/n（%）新膀胱組（n=130）50.83±6.61 4.73±1.53回腸膀胱組（n=130）51.53±6.35 4.42±1.67 t值1.173 0.970-χ2值--0.570 P值0.244 0.335 0.752上皮細胞癌鱗癌腺癌105（80.77）15（11.54）10（7.69）100（76.92）16（12.31）14（10.77）腫瘤分期/n（%）-0.4320.806 T2期T3期T4期94（72.31）26（20.00）10（7.69）89（68.46）28（21.54）13（10.00）

1.3 尿流改道術(shù)

新膀胱組行原位回腸新膀胱術(shù)：在距離回腸末端15 cm處取40 cm帶系膜的回腸作為腸袢，使用吻合器常規(guī)吻合，恢復(fù)腸道連續(xù)性，同時消毒游離腸袢；沿系膜豎向剖開側(cè)腸壁并折疊成W形，用3-0可吸收線縫合腸袢作為新膀胱；經(jīng)尿道置入三腔氣囊導(dǎo)尿管（美國巴德Bard，20號），用2-0可吸收線連續(xù)縫合尿囊底部尿道近端；剪裁兩側(cè)輸尿管并于無張力情況下與新膀胱回腸黏膜吻合；留置輸尿管架，在新膀胱置入造瘺管，戳孔拉出后充分固定；確認新膀胱無滲漏后在腹腔和恥骨留置引流管，逐層縫合切口。

回腸膀胱組行回腸膀胱術(shù)：在距離回腸末端20 cm處截取15 cm腸段作為回腸輸出袢，吻合回腸端并閉合腸系膜缺口予閉合，恢復(fù)腸道連貫性。用3-0可吸收線縫合回腸袢一側(cè)末端，并于距該閉合口3～5 cm處的系膜對側(cè)緣和雙側(cè)輸尿管分別進行吻合，保持吻合口通暢。在輸尿管內(nèi)置入支架管，并在右下腹做瘺口，將游離腸袢遠端引出，固定于腹壁。將回腸襻末端折疊成2 cm高乳頭，與皮膚縫合并包扎切口。

1.4 觀察指標

①記錄兩組患者的手術(shù)資料，包括手術(shù)時間、出血量、腸道功能恢復(fù)時間以及住院時間。②統(tǒng)計兩組患者術(shù)后半年內(nèi)傷口感染、尿道感染、腎功能損傷、吻合口狹窄、腸梗阻以及腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。③術(shù)后半年隨訪，采用簡明健康SF-36量表評價患者生活質(zhì)量[7]，采用亞利桑那性體驗表（ASEX）[8]以及國際勃起功能問卷量表（IIEF-5）[9]評價患者治療前后性功能情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件分析，計量資料以描述，組間采用t檢驗；計數(shù)資料用%描述，采用χ2檢驗；以P＜0.05記為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)資料比較

新膀胱組手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間和住院時間均明顯長于回腸膀胱組（P＜0.05）；新膀胱組患者術(shù)中出血量與回腸膀胱組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)資料比較 ±s

表2 兩組手術(shù)資料比較 ±s

項目手術(shù)時間/min出血量/mL腸功能恢復(fù)時間/h住院時間/d新膀胱組（n=130）354.88±43.98 544.15±85.34 36.17±5.29 17.88±3.48回腸膀胱組（n=130）321.18±38.75 533.75±73.11 33.05±5.62 16.10±3.85 t值3.636 0.585 2.487 2.164 P值0.000 0.560 0.015 0.034

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者尿道感染、腎損傷、腎積水、尿瘺、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n（%）

2.3 兩組SF-36評分情況比較

新膀胱組患者生理職能、生理功能、社會功能、情感職能和心理健康評分均明顯高于回腸膀胱組（P＜0.05）；兩組軀體疼痛、活力以及總體健康評分比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組SF-36評分比較 分，±s

項目生理職能生理功能軀體疼痛活力社會功能情感職能心理健康總體健康新膀胱組（n=130）66.68±8.72 73.38±10.48 77.45±7.19 74.75±8.91 69.73±10.27 57.10±10.59 62.70±7.92 66.73±7.38回腸膀胱組（n=130）50.98±8.35 56.45±11.98 79.58±9.23 74.38±8.23 59.85±11.01 51.25±8.49 53.25±7.31 64.41±9.23 t值8.224 6.723 1.148 0.196 4.149 2.738 5.548 1.245 P值0.000 0.000 0.255 0.845 0.000 0.008 0.000 0.217

2.4 兩組性功能指標評分比較

新膀胱組患者治療后IIEF-5評分明顯高于回腸膀胱組，而ASEX評分則顯著低于回腸膀胱組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組性功能指標評分比較 分，±s

表5 兩組性功能指標評分比較 分，±s

項目IIEF-5評分治療前治療后ASEX評分治療前治療后新膀胱組（n=130）回腸膀胱組（n=130）t值P值21.45±5.11 17.48±3.31 21.65±4.83 13.61±2.54 0.180 5.871 0.857 0.000 9.83±1.53 14.62±2.72 9.91±1.52 22.45±4.35 0.219 9.682 0.827 0.000

3 討論

目前臨床上對膀胱癌的治療尚無統(tǒng)一標準方案，應(yīng)根據(jù)患者病情和意愿進行選擇，在盡可能降低風(fēng)險基礎(chǔ)上，改善患者生活質(zhì)量、提高其生理及心理狀態(tài)[10]。腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)是近些年發(fā)展起來的膀胱癌手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可有效降低手術(shù)對患者尿控及勃起功能的影響，利于術(shù)后康復(fù)[11]。

尿路改道是膀胱全切術(shù)后所需解決的重要問題，不僅影響患者身心健康，還與患者術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量存在密切聯(lián)系[12-13]?；啬c膀胱術(shù)是一種常用的經(jīng)皮尿流改道術(shù)，其操作簡單，應(yīng)用范圍廣，術(shù)后尿路通暢性好且并發(fā)癥較少，得到了臨床醫(yī)師的普遍認可[14]。然而，回腸膀胱術(shù)需留置尿管或腹壁造瘺，患者術(shù)后需終生配帶尿袋并定期更換導(dǎo)尿管，從而在一定程度上影響患者生活質(zhì)量[15]。原位回腸新膀胱術(shù)是一種接近生理功能的尿路重建術(shù)式，通過對尿道括約肌的保留，有助于保持患者良好控尿功能；另外，原位回腸新膀胱術(shù)無需在腹壁造口，保留了身體完整性，避免了患者術(shù)后心理障礙[16-17]。目前，國外一些醫(yī)療機構(gòu)已將原位回腸新膀胱術(shù)作為膀胱癌根治術(shù)后尿流改道的首選方案[18]。本研究結(jié)果顯示，新膀胱組手術(shù)時間、腸功能恢復(fù)時間和住院時間均明顯長于回腸膀胱組，其原因是由于原位回腸新膀胱術(shù)需重建一個接近生理功能的新膀胱，操作步驟相對復(fù)雜，從而增加了手術(shù)時間；另外，原位回腸新膀胱術(shù)使用腸管較長，在一定程度上影響了人體代償功能，從而增加了患者術(shù)后的恢復(fù)時間和住院時間。另外，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異，但兩組術(shù)后尿道感染、腎功能損傷、腎積水以及尿瘺的發(fā)生率均較高，分析其原因可能有以下幾個方面：①回腸腸段存在大量條件致病菌，術(shù)后這些致病菌隨尿液流至尿道，引起尿路感染；②術(shù)后患者長期留置導(dǎo)尿管、輸尿管支架管等，容易發(fā)生逆行性感染；③腸道具有吸收能力，會吸收尿液氯離子，導(dǎo)致代謝性酸中毒，從而造成腎功能損傷；④術(shù)后隨著時間的推移，剩余尿量有增多趨勢，導(dǎo)致尿路阻力增大，繼而造成腎內(nèi)壓增加；⑤吻合口狹窄增加腎負擔(dān)，容易引起腎積水，造成腎功能損傷；⑥由于回腸尿囊腸分泌黏液，堵塞導(dǎo)尿管，造成尿管引流不暢，導(dǎo)致尿囊出現(xiàn)尿瘺。

生活質(zhì)量是評估患者生活狀態(tài)、社會功能以及生理心理狀態(tài)的綜合指標，對預(yù)測患者健康情況具有重要意義[19]。性功能是膀胱癌特異性量表中的重要部分，是反映患者整體生活質(zhì)量的重要模塊[20]。在臨床上無論采取何種術(shù)式，都應(yīng)認真操作，注意保護血管及神經(jīng)，盡可能避免對患者性功能造成不良影響。本研究中，新膀胱組患者生理職能、生理功能、社會功能、情感職能和心理健康評分均明顯高于回腸膀胱組，這與既往報道結(jié)果類似，可能是由于原位回腸新膀胱術(shù)保留了正常排尿習(xí)慣，患者不需定期導(dǎo)尿和長期配帶尿袋，減輕手術(shù)對患者生理和心理的影響[21]。另外，本研究結(jié)果表明兩種尿流改道術(shù)后患者性功能狀況均明顯下降，且回腸膀胱組患者性功能下降幅度大于新膀胱組，這與Hedgepeth等[22]的報道一致，說明原位回腸新膀胱術(shù)對神經(jīng)血管束損傷相對較小，從而減輕了對患者術(shù)后性功能的影響。

綜上所述，原位回腸新膀胱尿流改道術(shù)雖然操作復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)較慢，但其保留患者正常排尿功能，在提高患者生活質(zhì)量和性功能方面具有一定優(yōu)勢。