“健康中國”視域下藥品零售不當促銷現狀的原因分析（下）*

孫寒寧

中共十九大報告提出了實施“健康中國”戰略，深化醫藥衛生體制改革，全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度。《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》也提出要推動醫藥分開，調整市場格局，使零售藥店逐步成為向患者售藥和提供用藥及藥理知識學服務的重要渠道。但我國零售藥店的實際發展現狀，卻普遍存在處方藥買藥品贈藥品、虛假宣傳、誘導消費者過量購藥或購買高價藥等不當促銷行為，且其已成為廣大消費者皆可體察的行業“潛規則”。筆者對長沙、株洲、湘潭（以下簡稱“長株潭”）的零售藥店進行抽樣，并對當地的消費者進行問卷訪談，實地考察藥品零售不當促銷現狀，以期能為規制藥品零售不當促銷提供現實依據和數據參考。對于實地調研中藥品零售存在的諸多不當促銷的行為及其原因，筆者主要從現有法律規范的制定與實施、藥品零售行業、消費者三個方面對其進行分析。

一、不當促銷系現有法律規制體系及行政監管存在不足使然

法律規范體系的統一協調與完善不僅是立法科學性的重要體現，也與法律規范的貫徹落實密切相關；同時，“法律的生命在于實施”，實施是實現法律作用與目的的條件。但目前，我國對于藥品零售促銷的規制體系及行政監管存在諸多不足。

（一）現有法律規制體系不完善

我國既有的藥品零售促銷法律規制體系的不完善、不健全主要體現在以下三個方面。

1.法律規范的矛盾沖突影響法律適用。

對于零售藥店的藥品能否有獎銷售、搭售和買贈，以及哪類藥品可以有獎銷售、搭售和買贈的問題，不同法律規范的規定存在較大差異（詳見下表）。雖然在實務適用中，可根據《立法法》的有關規定適用《藥品流通監督管理辦法》第二十條，但事實上卻已造成了地方性規范和執法監管的不統一。

2.對藥品零售的不當促銷缺乏有效規制體系。

其一，現有法律規范滯后性明顯且缺乏對藥品零售促銷行為的專門規定。有些現行的法律規范都是十年甚至二十多年前出臺的，比如關于“暫不允許采用網上銷售方式”的法律規定①仍屬有效，而藥品現今在網上的銷售卻已開展地如火如荼。在我國醫藥衛生體制大刀闊斧改革的當下，相關規范的制定和更新存在明顯的滯后性。針對藥品零售之有獎銷售、虛假宣傳、活動解釋權等不當促銷行為的法律規制，只能根據《反不正當競爭法》《消費者權益保護法》《廣告法》等進行認定和處置。

其二，違法促銷的責任追究機制不健全。盡管相關法規明確禁止藥品的有獎銷售，卻并未明確如何處罰此類違法行為，《藥品管理法》也未涉及此問題，這就造成雖然違法卻無須承擔法律責任的狀況頻頻出現。[1]有些雖然規定了相應的法律責任，但是處罰較輕，缺乏威懾力?！端幤妨魍ūO督管理辦法》第三十八條第一款規定：藥品零售企業違反該法第十八條第一款之規定，未憑處方銷售處方藥的，責令限期改正，給予警告；逾期不改正或者情節嚴重的，處以1000元人民幣以下的罰款。也就是說，零售藥店無處方銷售處方藥時，相關監管部門只是“責令限期改正，給予警告”；只有逾期不改正或情節嚴重時，才處以最高1000元的罰款。如此低的違法成本，很難達到規制的效果。

表 現行法律規范關于藥品促銷活動的不同規定

3.相關規范的制定脫離實際，缺乏可實施性。

調研的十類不當促銷行為中，最嚴重的問題是200家零售藥店全部存在無處方銷售處方藥的行為。但是按照我國法定的處方藥銷售流程，“無處方銷售處方藥”僅是其中一環，除此之外，處方必須經駐店的執業藥師審核之后才能銷售相應的處方藥。但是我國執業藥師數量嚴重不足的現象長期存在且至今未得到有效解決。這就使得即使嚴格遵守“有處方才銷售處方藥”的規定，零售藥店的處方藥銷售也會因執業藥師數量不足在藥師審核藥方環節受到阻滯而不能貫徹下來。

圖1 2013-2017年我國零售藥店數②和零售藥店執業藥師數③

由圖1可以看出，2013-2017五年間，零售藥店執業藥師數量雖然一直在快速增長，但是由于與零售藥店的基數差距較大，截至2017年12月底，零售藥店執業藥師注冊數量最多時，其與零售藥店數量相比仍存在92259人的數量缺口。而且，在這些虛高的“零售藥店執業藥師數量”④中，有相當數量是“執業藥師證”而并非執業藥師本人。[2]而催生這一現象產生的制度性原因在于：在執業藥師數量與零售藥店數量嚴重不匹配、也無零售藥店分級管理等配套制度下，法律規范仍硬性規定經營處方藥、甲類非處方藥的藥品零售企業應當配備執業藥師。

（二）藥品監管機關的執法監管乏力

現有監管制度中，對零售藥店的日常監管方法主要有全面檢查、專項檢查、跟蹤檢查、有因檢查、日常巡查、飛行檢查及遠程電子監管等。

但是由于監管人員、監管手段、監管分工等方面的問題，使得行政機關對藥品零售不當促銷行為的監管并未達到理想效果。

其一，“目前藥品監管機關的監管隊伍遠遠不夠解決現實問題，僅靠現有的人員和監管情況，監管部門很難發現不當促銷行為”。面對長沙市的4300多家藥店，監管部門的人員非常有限。同時，許多違法促銷活動又具有隱蔽性，零售藥店的促銷活動靈活多變，可以隨時改變、換撤店內場景布局。特別是一些處方藥、甲類非處方藥買藥品贈藥品問題，藥店為了規避法律和監管，往往在門店內不做任何宣傳和標識，當向消費者具體推薦時，才會口頭告知，這些行為也增加了監管發現的難度。

其二，藥品監管機關的監管手段也較為有限。對于具體哪些是不當促銷行為，很難得出比較穩妥的界定，這給執法監管中帶來了認定上的困難。也就是說，對于嚴格依法執政的監管部門來說，法律依據是不明確的。在藥店促銷中，比較多的是買藥品送乙類非處方藥的情況，除此之外的一些促銷行為，如說買藥品送雞蛋，充值卡，或者是會員日打折，從形式上來看，并沒有違反《藥品流通管理辦法》第二十條。但這些行為卻在客觀上刺激了消費者多購買藥品，也在一定程度上可能會造成消費者的藥物濫用。對于這類現象，藥監部門只能提前告知，或者在發現時對其進行責令改正。

其三，藥品零售促銷不同監管部門之間存在權責分工不明，多頭執法的問題。對于藥品廣告和促銷活動，食藥監部門需事前審查，一旦發現其存在違法，則由工商部門處罰，即由兩個部門共同監管。此外，如果零售藥店的廣告或宣傳是通過媒體發布的，就會涉及媒體相關的監管部門。這就使得即使發現不當促銷行為，藥品監督管理機關處罰和處理的措施和手段亦非常有限。

二、不當促銷系藥品零售行業的市場化運作使然

作為以營利為目的的經營主體，藥品零售企業的市場化意味著其經營活動所更多地關注的是營利，故追求高毛利、強調銷量的行為便無可避免；其市場化也影響著藥店的競爭、地域布局和不同地域銷售市場的差異。這些也都會直接或間接地對零售藥店具體促銷方案的制定產生影響。

（一）零售藥店趨利性明顯致紛紛不當促銷

零售藥店作為市場經營主體，營利是其最終目的。零售藥店的市場化發展使得提供社會公共醫療服務的場所變成了商業賣場。[3]

處方藥必須憑處方銷售，而處方的不易獲得，消費者對處方認識不足等情況使得去藥店購買處方藥的消費者帶處方的概率并不高，這會影響藥店藥品的“短頻快”銷售，藥店為了保證銷量和盈利，多不會遵守該規定。有受訪者表示，“曾經有段時間去藥店購買處方藥必須要帶處方單，但藥店搞了兩個月就沒再搞了”。為了應對處方單檢查，在調研時發現，一些藥店會讓店員補寫處方箋。

此外，為了獲取更高的利潤，在通過各種促銷活動吸引消費者購藥的同時，常常會搭配銷售或有針對性地向消費者推薦高毛利的藥品，一些醫院銷售的毛利低的藥品，零售藥店要么沒有賣，要么不參加活動，而且價格一般要比醫院藥房的高。

（二）零售連鎖藥店的市場競爭激烈

連鎖藥店違法不當促銷率較單體藥店整體偏高，其原因主要在于，一方面，相較于單體藥店，連鎖藥店實力雄厚，有更雄厚的人力、物力及財力資源以多次開展促銷活動，且促銷活動的類型更多力度更大；另一方面，也是最主要的原因，即為了應對激烈的市場競爭。因為健康中國戰略、醫藥體制改革的大潮不僅給零售連鎖藥店帶來機遇，也是帶來了巨大挑戰，這種機遇和挑戰具體表現為：其一，政策鼓勵提升藥品零售連鎖率；其二，在取消醫院藥品加成、處方藥外流政策的推動下，零售藥店有機會承接更多的處方藥，但這部分資源需要與社區診療機構等其他承接處方藥的主體相爭奪；其三，藥品零售行業內部競爭激烈，一心堂、老百姓、益豐等大型連鎖企業不斷通過并購跑馬圈地，多次斥資收購單體店和小連鎖，[4]在此情形下藥品零售的低水平擴張和市場競爭同質化的趨勢日漸明顯；[5]其四，多種資本滲入，市場資源爭奪激烈。醫院自辦藥店快速增長，主要經營處方藥為主的品類，[6]電商進入藥品零售業，外資也乘此機遇，加快入股國內藥企的步伐。[7]

在多種因素的影響下，零售連鎖藥店為了應對激烈的市場競爭，爭奪有限的消費者資源，便試圖通過開展各種促銷活動來達到吸引消費者、增加消費粘性、提升品牌知名度、獲取更多銷售利潤的目的。

（三）大型醫院附近消費群體較穩定

至于實地調研發現大型醫院附近零售藥店的處方藥、甲類非處方藥的買贈、有獎銷售、貶低他人、“湊單滿減、多買多送及其他”勸誘銷售行為的發生率低于整體水平，其主要原因則在于這些藥店占據優良的地理位置，僅“借力”大型醫院穩定、高頻的需藥群體，便能獲得較其他地區零售藥店更為充沛、穩定的消費者資源，故其為吸引消費者買或多買藥品的處方藥、甲類非處方藥買贈，以及有獎銷售和“多買多送、湊單滿減及其他”勸誘銷售行為的發生概率較低；另一方面，從醫院出來的消費者，一般都有較為明確的購藥目標（不是有處方單，就是遵醫囑或者對自己的身體癥狀有了更為正確的認識），故這些藥店店員一般也不需要為了推薦某個藥品以貶低他人的方式進行推銷。

三、不當促銷形式同消費者欠缺相關藥品消費知識間的關聯

消費者對藥品基本知識的了解程度、藥品促銷法律規范的認知水平及維權意識的強弱，直接影響著零售藥店的銷售行為——針對不同的消費者，采取不同的不當營銷策略。同時，消費者作為最普遍的守法主體和社會監督主體，上述認知的不足也會影響法律政策的貫徹落實。

（一）消費者藥品基本知識匱乏

藥品知識具有較強的專業性，而且藥品屬于低頻消費品，一般消費者用藥需求不大，很少去藥店，也較少關注藥品相關知識，對藥品分類等基本知識的了解程度也不夠深入。

1.消費者無法有效區分處方藥和非處方藥。

如圖2，在200位受訪者中，104位，占比52%的受訪者不能區分處方藥和非處方藥。73位，36.5%的受訪者“不太能區分，只知道一些是處方藥”，且在73位不太能區分的受訪者中，有相當一部分受訪者所理解和認為的處方藥，就是指醫院醫生開的處方單上的藥品；或者僅知道藥店里放在柜子里的藥品是處方藥。只有23位，占比11.5%的消費者能夠區分處方藥和非處方。也就是說，近九成的受訪者是無法有效區分處方藥和非處方藥的。

圖2受訪者能否區分處方藥和非處方藥占比

圖3受訪者能否區分甲類非處方藥和乙類非處方藥占比

由圖3可以看出，167位，占比83.5%的受訪者不能區分甲類非處方藥和乙類非處方藥；25位，占比12.5%的受訪者不太能區分甲類非處方藥和乙類非處方藥；只有8位，占比4%的受訪者能夠區分甲類非處方藥和乙類非處方藥。也就是說，高達96%的受訪者不能區分非處方藥中的甲類非處方藥和乙類非處方藥。

由上述數據可以看出，消費者藥品分類管理知識極為匱乏。此種情況下，即使消費者知曉憑處方銷售處方藥的相關規定，但其在去零售藥店購藥的過程中，因無法有效識別處方藥和非處方藥，并不知曉店員向其推薦了處方藥，甚或產生沒用處方即可買到的藥就不是處方藥的錯誤認識。

2.消費者對“安全用藥”缺乏正確認識。

信息不對稱情況下，消費者因為藥品專業知識的匱乏，對用藥安全也缺乏正確認識，多數受訪者認為只要不是假藥就是安全的。對藥品不良反應、藥物濫用等問題缺乏必要的認識和重視程度。最突出的表現就是抗生素濫用現象，在確認受訪者是否去藥店購買過處方藥時，只要問是否買過阿莫西林、頭孢等抗生素，基本上都給予了肯定回答。實地調研中，對于胃痛、腹瀉等癥狀，店員在搭配銷售時，也常會搭配阿莫西林、諾氟沙星等抗生素。

（二）消費者欠缺相關藥品零售促銷的法律知識

消費者藥品零售促銷法律知識的不足是前文所述的“無處方銷售處方藥”問題普遍存在的重要原因之一。訪談數據顯示，169位去藥店夠買過處方藥的受訪者中，61位，占比36.1%的人“有時帶有時不帶”（有就帶，沒有就不帶）處方；37位，占比21.9%的人稱“藥店沒說讓帶”；30位，占比17.8%的人認為“根本不需要帶處方”；2位，占比1.2%的受訪者認為“藥店既沒說讓帶，自己也覺得不需要帶”；僅有39位，占比23.1%的受訪者稱自己去藥店購藥時必須帶處方。有些受訪者表示，雖然知道購買處方藥不帶處方是不合理的，但是讓我們帶處方的話，又不經濟：“自己感冒拿個消炎藥，還要跑去醫院（診所）開個處方才能買到，太麻煩了。”“這些藥我都吃過，自己知道，根本不需要處方?！庇纱丝梢钥闯?，對“必須憑處方銷售處方藥”的問題，消費者的認知程度非常有限。

圖4零售藥店銷售行為是否存在違法不當之處

由圖4可以看出，對于零售藥店存在的“活動解釋權（藥店單方享有解釋權或者最終解釋權等濫用解釋權的行為）”和“無處方銷售處方藥”這兩類法律規范明文規定的違法行為，前者有29位（占比14.5%），后者有32位（占比16%）受訪者認為是正當合法的。大多數受訪者表示不清楚（分別為84人，占比42%；77人，占比38.5%）。高達半數以上的受訪者都不知是否違法，甚至認為是正當合法的行為，更談何舉報投訴和維權呢？

（三）消費者維權的意識不強且積極性不高

面對在藥店購藥時遇到的零售藥店濫用解釋權的行為，只有4.5%的受訪者回應會“與藥店據理力爭”，而30.5%的受訪者“感覺自己受到了欺騙，會直接走人”；20.5%的受訪者會選擇“不跟藥店計較”；42%的受訪者選擇“只買需要的，不再參加促銷活動”（詳見圖5）。也就是說，當零售藥店出現侵害消費者權益的行為時，超過90%以上的受訪者是選擇不了了之的。

圖5遇到解釋不一致的情況一般會如何處理

雖然有的藥店在顯著位置公布了行政監管部門的舉報電話，連鎖藥店還公布了公司內部監管部門的聯系方式，但是就整體看來，消費者維權的積極性并不高。在對受訪者進行訪談時，對于如果在零售藥店購藥的過程中遭受了不當促銷的情況是否會維權的問題，50.5%的受訪者權選擇“視情況而定，損失嚴重會”（詳見圖6），即對身體健康和經濟利益造成重大損害的情況下才考慮維權。對于如果會選擇何種方式維權（可多選）的問題，僅選擇“要求藥店賠償”和“如果是連鎖，向零售藥店內部監管部分投訴”就占比41.5%（23%+18.5%）。也就是說，更多情況下，消費者傾向于采取“私了”的方式維權。

圖6藥店購藥遭受不當促銷是否會維權

有些受訪者表示：“直接找藥店說說理就行啦，維權來維權去沒有用?！薄白约捍蜻^一次舉報電話，但是占線，就再也沒試過了?！薄拔冶容^懶，嫌麻煩，能不搞就不搞?！薄叭シㄔ浩鹪V的話，成本多高啊，不到萬不得已，不會選這個的?！薄拔也粫疫B鎖藥店內部的監管部門的，它們是一起的，找他們不管用?！被蚍Q自己“沒文化，不參與?！边€有受訪者明確且反復地強調自己的選擇自己負責，有些則稱“雖然會選擇去行政部門舉報，但是不曉得程序”。

由上可知，缺乏權利意識；時間、經濟等方面的成本過高，過程繁雜，成效不明顯等，是消費者維權積極性不高的重要因素。

四、結語

報告根據抽樣數據，對長株潭三地藥品零售不當促銷現狀進行了統計分析，并對現象背后的原因進行了探討。對于藥品零售不當促銷規制中的結構性困境，應將藥品流通體制改革放到中國醫藥衛生體制改革的大盤子中統籌考慮，采取“標本兼治”的方式加以推進。[8]藥品零售不當促銷行為多發的一個重要原因在于藥品零售行業內部以價格取勝的低水平、同質化競爭。對此，零售行業應當轉變競爭思路，相關行業協會和政府部門也應當提供適當的行業指引。此外，還應加強宣傳教育，增強消費者安全用藥意識，特別是對老年人這一特殊群體，應該予以特別關注。

注釋

①《處方藥與非處方藥流通管理暫行規定》第十四條處方藥、非處方藥不得采用有獎銷售、附贈藥品或禮品銷售等銷售方式，暫不允許采用網上銷售方式。

②數據來源：《2006-2017年度食品藥品監管統計年報》，統計數據截至2017年11月底，http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0010/，最后訪問日期：2018年8月9日。

③數據來源：筆者根據國家食品藥品監督管理總局執業藥師資格認證中心公布的全國執業藥師注冊情況統計所得。http://www.cqlp.org/Default.aspx，最后訪問日期：2018年9月17日。

④截至2016年底，考試合格人員中，分布于生產、批發、社會藥店、醫療機構人員約為9萬、6萬、21萬、27萬；而截至2016年底，注冊于生產、批發、社會藥店、醫療機構的執業藥師人員約為0.3萬、35萬、29.8萬、0.5萬人。數據說明，尚有大量工作于藥品生產企業和醫療機構執業藥師沒有注冊；在社會藥店注冊人員又多于考試合格人員，除了合理的人才流動因素外，另一個因素即是“掛證”。