川南地區192例醫療糾紛鑒定案分析

劉宗超 張華文 駱麗平 程文玉

隨著社會的發展，公民的維權意識不斷增強，對醫療服務的要求也越來越高。近年來，醫患關系及其矛盾、糾紛、沖突不斷升級，已成了重要的社會問題。患者心存疑慮，醫生如履薄冰，醫患彼此間的信任危機前所未有！世界著名的醫學雜志《柳葉刀》曾在2010年刊載一文，其中有稱：“中國醫生經常成為令人驚悚的暴力的受害者，醫院已經成為戰場，因此在中國當醫生便是從事一種危險的職業。”[1]

近年來，因國家有關部門陸續出臺了多項相關政策、法規，醫療環境有所好轉，但醫療糾紛卻也由專業的“鬧”轉變為文明的“要”——醫療糾紛案件出現了一些新的變化！就此，本文擬結合近年來川南地區各級醫院和法院委托西南醫科大學司法鑒定中心鑒定的有關醫療糾紛案作分析，以供同行參考。

一、資料與方法

（一）資料來源

選擇西南醫大司法鑒定中心2014年1月至2018年12月受理的192例醫療糾紛案為研究對象。選擇案例的標準：第一，案例資料完整；第二，鑒定結果為醫方具有醫療過錯的案件。排除案例的標準：第一，案例資料不完整；第二，鑒定結果為單純費用不合理，單純用藥不合理，擅自離院發生的損害；第三，其他非醫療損害的案件。

（二）研究方法

首先，對192案例的資料進行簡要的分析，內容包括醫療糾紛發生的原因、年份、地域、醫院級別、科室分布，以及患者的性別、年齡、文化水平等，從而得出相應的結論。其次，依據不同分類深入分析產生上訴結論的原因；根據醫療機構等級制度，將醫院分為一級、二級、三級三個等級；根據疾病的特點和患者不同年齡階段的生理情況，將患者劃分為：0～4歲、5～19歲、20～39歲、40～59歲以及 60 歲以上五個組；把醫療糾紛發生的原因分為醫療過失或過錯、醫患溝通不充分。最后，針對現有的問題提出相應的建議

二、研究結果

（一）醫療糾紛案例的年份與地域分布

192例醫療糾紛案的發生地及年份如表1，其中以瀘州市最多，共134例，占總案例的69.79%；其次為宜賓市，共30例，占15.63%。年度統計顯示案件呈逐年增多的趨勢，且2016年明顯增加。

表1川南地區192例醫療糾紛案的年份及地域分布

（二）醫療糾紛案例在不同級別醫院的分布

在這192件糾紛案例中，發生在三級醫院的26例，二級醫院的135例，一級醫院的31例。三個級別醫院的醫療糾紛案的比例及年度分布如表2，分析結果顯示：二級醫院最多，占總案例的70.31%；三級醫院最少，占13.53%；三個級別醫院均呈逐年增加的趨勢。

表2川南地區192例醫療糾紛案的醫院等級及年度分布

（三）醫療糾紛的科室分布

由于醫院等級及每一級醫院所設立的科室皆有不同，故本研究根據傳統的專業來劃分，將醫療糾紛發生的科室分為內科、外科、婦產科、兒科、傳染科和骨科；其中，因骨科的專業性較強、病人較多，在學術界已默認為二級學科，多數二級和三級醫院已將骨科獨立成科，故本研究將骨科單獨分為一組進行風險分析。不同級別醫院及其科室發生糾紛比例如表3，研究發現外科的糾紛數量最多，共51例，占總案例的26.56%；其次是骨科、婦產科和內科；兒科最少。結合醫院級別分析可見，三級醫院除兒科無案例外，各科室的差別不大；一級醫院內科稍多，其余科室無明顯差別；二級醫院呈現出外科、婦產科和骨科多，內科和兒科相對較少的特點。

表3川南地區192例醫療糾紛案的科室及醫院等級分布

（四）醫療糾紛案例患者的性別和年齡分布

在這192件案例中，患者為男性的有94例，女性的有98例。從年齡上來看（詳見表4），最多的是40～59歲，共77例，占總案例的40.10%；最少的是6～19歲，共11例，占5.73%。

表4川南地區192例醫療糾紛案患者的性別和年齡分布

（五）醫療糾紛發生的原因

因醫療過失或過錯而發生糾紛的有68例，占總案例的35.42%；因醫患溝通不充分的有124例，占64.58%。雖然醫療糾紛發生的主要原因為醫患溝通不充分，但由醫療過失或過錯引起的醫療糾紛占比也較高。

（六）患者的文化程度

患者的文化程度以學歷教育為標準，分為小學及以下、初中、高中和大專、本科和研究生五個層次。2014年至2018年各個年齡層次醫療糾紛發生的比例如表5。從表中可以看出，醫療糾紛的發生與文化程度呈反比，其中本科和研究生在五年中的發生率從無到有，后呈逐步下降趨勢；而文化程度最低層次的小學及以下幾乎是逐年增多。

表5川南地區192例醫療糾紛案患者文化程度及年度分布

三、討論

造成醫療糾紛的原因較多，包括疾病本身的復雜性、醫療技術的不完美、醫患雙方的法制觀念不強，以及對醫學知識的缺乏、對醫療制度的不理解、期望值過高、付費購買服務的心理，甚至社會媒體的不正確報道、病人及家屬的不良動機等等。在當前這種情況下，根絕醫療糾紛是不可能的。醫療糾紛不僅是種醫學博弈，還涉及法律問題，所以醫療糾紛的處理需要有醫學和法學背景的團隊參與，而司法鑒定中心正好承載了醫療糾紛的第三方認定,給醫療糾紛提供了一條公正、公平、值得醫患雙方信任的途徑。本文通過對西南醫大司法鑒定中心近五年所鑒定的192例醫療糾紛案進行深入分析，希望能為醫療糾紛的調處和防范提供參考。

（一）醫療糾紛發展趨勢探析

隨著醫療糾紛越演越烈，各地“醫鬧”、傷醫事件不斷升級，國家相關部門逐漸出臺規章制度以引導大眾運用法律手段解決糾紛。例如2015年11月施行的《刑法修正案（九）》中規定：聚眾擾亂社會秩序罪包括“致使工作、生產、營業和教學、科研、醫療無法進行，造成嚴重損失”，將追究刑事責任[2]。這意味著“醫鬧”從此正式入刑。2016年時之國家衛計委、中央綜治辦、公安部、司法部等四部委聯合下發了《關于進一步做好維護醫療秩序工作的通知》，明確要求醫療糾紛責任未認定前醫療機構不得賠錢息事，滋事行為未制止前不得調解，對涉醫違法犯罪案件要依法從嚴打擊查處、堅決果斷處置[3]。2018年衛健委，公安部等聯合聲明嚴厲打擊“醫鬧”，隨后還出臺了《醫療糾紛預防和處理條例》。在這些強力措施的推動下，“醫鬧”逐漸減少了，但醫療糾紛并不會因此而減少，只是公民的維權方式發生變化，多數轉為訴訟維權。由表1可知，近幾年醫療糾紛鑒定案逐步升高，醫療糾紛案例占全部司法鑒定案例的比例明顯上升，說明醫療糾紛已逐漸步入通過司法鑒定來維權的新階段。

（二）醫療糾紛多發與醫院及科室的關聯性探析

本組資料的醫療糾紛案例表明，發生在二級及以下醫院的糾紛明顯高于三級醫院。分析其原因有以下幾點：第一，基層醫療機構缺乏高級的醫療人才，而現有的醫務人員業務水平參差不齊，不愿學習相關的法律法規，在鑒定聽證會時往往答非所問或者根本無法回答一些簡單的原則性問題；加之醫療服務意識淡薄，無法評估醫療風險等，更加容易誘發醫療糾紛。第二，基層醫院的相關輔助檢查手段有限，不能及時出具檢查結果，往往會造成誤診、漏診，以致錯過最佳治療時機。第三，部分患者的經濟、文化水平相對較低，而對疾病治愈的期望較高，對醫療服務的需求高，維權觀念強。因此，政府部門需加大對基層醫院人力資源的投入，例如聘用高級醫療專家當兼職或客座教授，合理配置基層醫療機構人力資源；加強醫院文化建設；培養醫務人員醫療服務意識；多辦講座，開展業余學習，提高醫務人員醫患溝通技巧，增強醫療風險防控意識等，從而減少醫療糾紛的發生。

從本組資料中，二級醫療機構發生的糾紛案例在2017年出現了一個小高峰，這可能與2015年醫療改革以后，國家分級診療的逐步實施有關。二級醫院具備開展各類手術的資質，病人數量急劇增加，但醫護人員的思維、工作態度、工作習慣以及醫療技術的操作技能和知識的儲備并未完全跟進，故醫療糾紛的數量也隨之大幅度增加。隨著國家集團醫院、專科聯盟等相關政策的逐步推進，大量三級醫院專家下派到基層，給二級醫院帶去了技術力量和新的理念，故2018年的糾紛又下降。

從糾紛發生的科室來看，外科（本組資料不包括骨科）發生醫療糾紛的風險最高（占總案例的25.66%），婦產科和骨科次之。其原因，是外科的患者一般病情急且重，有創性治療較多，而且以手術治療為主；加之醫學本身具有發展性、不確定性和局限性以及手術并發癥和患者個體差異等，導致外科發生糾紛的風險較高；而骨科和婦產科發生率高，則與這兩個科室病員基數大、病人對治療效果期望值較高有關。

（三）醫療糾紛多發與患者性別與年齡的關聯性探析

從表3可見，發生醫療糾紛最多的年齡段在40歲至59歲，加上20歲至39歲，則20歲至59歲的青壯年共占總案例的66.14%。出現這種情況的原因，為社會環境的變化、生活方式的改變和工作壓力的增加，使青中年人罹患各種疾病和遭遇意外傷害的機會增多，而這個年齡階段的患者是家庭中的主要勞動力，故當其出現不良醫療后果時就易發生醫療糾紛。

（四）醫療糾紛多發與醫患溝通的關聯性探析

現代醫學模式的轉變使患者和醫務人員的關系從患者“依從型”轉變為“遵醫型”，并進一步朝著“參與型”的模式發展，加上患者的預期值過高，醫生在診療過程中，若不能對診療方案的實施、預期應達到的效果和可能存在的風險與患者進行充分、有效的溝通，就易發醫療糾紛[4]。本組資料中因醫患溝通不充分而發生的醫療糾紛達總案例64.58%，充分說明醫患溝通的必要性和重要性。因此，醫護人員應關注患者的心理感受，給予人文關懷，傾聽患者心聲，全面充分地了解患者的信息、病情與患者所關心的問題，根據患者的病情、年齡、經濟水平、文化層次的不同，來調整溝通的方式、語氣與表情，全面地告知疾病狀況、治療手段與預后的情況，內容應盡可能詳盡、真實，以盡量減少發生醫療糾紛[5]。

（五）醫療糾紛的多發與患者文化程度的關聯性探析

關于醫療糾紛的發生原因與患者文化程度的關系，過去未見相關報道。從本組資料的表5來看，表現出醫療糾紛的發生與文化程度呈反比關系。高層次的本科生和研究生在五年中的發生率是先從無到有，其后呈逐步下降趨勢；而文化程度最低層次的小學及以下者是逐年增多。這種差異與文化水平低的患者更缺乏基本的醫學知識和良好的綜合素質有關。盡管醫方在醫療活動中并沒有過錯，但患者也會不滿意，從而引發醫療糾紛。目前醫療糾紛存在三種誤區：第一種誤區是患者把醫療糾紛簡單地等同為醫療事故。醫療事故的責任在醫務工作人員本身，而醫療糾紛包括醫療事故和非醫療事故，后者通常是由于患者對醫療過程或結果不認同或不滿意、對醫務工作人員給出的解釋產生分歧所致，并往往會提出經濟賠償，但醫療糾紛究竟是否為醫療事故、醫院是否有責任還需經過鑒定或通過法院審理等方式來確定。第二種誤區是患者認為在醫院里就必須得到想要的治療結果，沒有治好病就是醫生的責任。然而醫學本身具有多變性、高風險性，仍有相當大的一部分疾病醫學界目前未能完全明確其發病機制，無有效的治療方法。第三種誤區是患者將經濟補償等同于經濟賠償。發生醫療糾紛后，醫療機構通常會按照相關規定，對確定的醫療事故給予一次性的經濟補償，而患者卻認為這種經濟補償就是經濟賠償，這三種誤區在文化水平低的患者中表現尤為突出。因此，應該加強宣傳教育和醫學科普知識的普及力度，提高人們對醫療活動的正確認識，以減少醫療糾紛的發生。