社會醫療保險資金籌集與管理中的問題及應對措施

如東縣醫療保障局 陶菁菁

最近幾年，隨著現代醫療保險制度全面推進，社會大眾的醫療需求得到基本滿足，受多種因素的影響，醫療保險資金籌集和醫療資金管理問題還沒有得到有效解決，在新形勢下，如何做好社會醫療保險資金籌集和管理工作，是現階段醫療保險制度發展過程中亟待解決的重要課題。

1 現階段社會醫療保險資金籌集管理中的問題

1.1 醫療保險資金征集不到位

研究發現，當前醫保資金籌集不到位，主要體現在征收機構或是用人單位少繳少征，財政部門對醫保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫保基金應用到其他社保支出上面，探究其原因主要因為個人、單位、政府責任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責任，醫保財政補貼、征收機構應征未征，醫保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關部門責任的不到位。基于此，必須要將責任落到人頭上，才能及時有效地征收醫保資金[1]。

1.2 醫療保險資金應繳未繳、應保未保

分析當前我國職工醫?；I資機制，總地來說，還是較為規范全面的，但其中也存在諸多不穩定性因素，調查發現，用人單位少報參保人數和少報繳費基數的情況長期存在。另外，由于醫保機構人力有限，缺乏必要的監管，這樣一來，就造成法定人員應保未保和醫保費的應繳未繳，這對社會醫療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3 支付管理存在問題

當前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關醫療費用的票據來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫保資金，在醫療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫保制度的建設初衷。

1.4 缺乏穩定性醫療資金籌資機制

當前個人、單位、政府除了在應撥付未及時足額撥付、應保未保、應征未征等問題，在醫?；I資責任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發現，在當前的居民醫保籌資中居民醫保籌資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩定的突出表現之一。隨著醫療的深入推進，國家財政對城鄉居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當前城鄉居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責任還是比較輕的，存在地區不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現象是當前個人和政府分擔責任中突出的問題。另外，居民醫保定額籌資是當前社會醫?；I資機制不穩定非常突出的現象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數額的，因此不是機制決定的，導致籌資不穩定。

1.5 缺乏健全的醫療保險資金管理制度

在現階段社會醫療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規來保障醫療保險的實施，但由于在現行法律中，缺乏專門針對醫療保險財務監督的規章制度，極大地影響了醫療保險資金的管理，導致在醫療保險資金的管理中缺乏科學全面的管理制度作為管理依據。由于每個地區的特殊性，因而醫療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫保資金的管理，無法全面提升醫保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫療保險基金的現象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫療保險體制的穩健長遠發展[3]。

2 完善社會醫療保險資金籌集與加強管理有效策略

2.1 建立多元化的資金籌資渠道

在新時期下，政府需進一步加強對醫療補貼制度的建設力度，切實減少社會大眾的醫療負擔。同時還需進一步完善醫療監督保障機構，規避不規范行為的發生，進而促使社會醫療保險資金籌資渠道的多元化發展?，F階段我國醫療衛生事業的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發展，多種醫療模式共同發展才是社會的主要發展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調控措施，但是這些調控措施的作用并沒有得到有效的體現，正是因為上述問題的存在，造成現階段醫療環境的錯綜復雜，同時也充分體現了民眾對醫療服務缺乏購買力，無法體現醫療保險在社會當中的主體地位。

2.2 切實加強繳費政策的統一性

當前社會醫療保險資金籌資決策中的混亂具體表現在企業封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區情況的不同，按照各地具體情況征收統籌基金。一般來說，統籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區差異性，各地區繳納統籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導致各地各自為政，企業和地方財政負擔的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫療保險統籌資金分擔社會風險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數量的增加，單位無法承擔其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導致醫療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統一性，采取有效措施，將封閉運行企業有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規范地方政府的政策權限，進一步調整依據和決策程序，通過這樣舉措，明確規定地方越權處理方法。

2.3 重申第一機制作用和地位

眾所周知，醫療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構建醫保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎，才會有后續待遇制度和支付的穩健長遠發展。最近幾年，因為醫?；鹪诤芏嗟貐^都有一定數量的累計結存，另外，社會大眾在就醫診療的過程風險的加大，導致醫保經辦機構將工作重點放置在支付環節上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構未足額征收或者是應征未征，用人單位少報繳費基數的現象[4]?；诖?，我們必須要從思想意識上認識到籌資機制的重要性，并將其當作進一步實現公平可持續發展的基礎。除此之外，還必須要構建城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制，通過科學合理機制，更好地保障籌資標準與社會經濟發展水平適應。

2.4 重點加強醫保基金的支付管理

從當前醫?；鸬闹С鰜矸治?，征收機構采取一定的措施，優化或是擴展保險基金籌措渠道，并優化調整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規避或是減少基金中的浪費現象。最近幾年，醫療費用日益上升，在這過程中，存在著醫療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權益。另外，還會破壞醫療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫療保障局調整或是重新制定醫療服務方面的收費標準，適當地規范醫療服務，進一步控制醫療費增長速度，為醫療保險科學合理的支付提供強有力的保障。相關部門還必須要系統地核查醫保指定醫院，積極引導醫院監控醫療費用。

2.5 構建全面醫療保險基金管理制度

全面且系統醫保資金管理制度是科學合理管理醫療保險資金的基本保障。醫療保險資金是在科學合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫療保險資金的科學、規范化。因此，有關部門要在此基礎上，根據當前醫保資金管理工作的特點，構建全面且系統醫保基金財務管理機制，通過科學合理的制度，實現管理規范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫?；鸸芾眢w制，能夠科學合理地管理醫?；?，同時還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫療保險基金管理效率，助推我國醫療保險事業穩健長遠發展。

2.6 切實加強醫療保險法律的建設

我們深知，醫療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項艱巨且長期的工作，這項工作必須要醫、患、保的協同努力。對此，政府有關部門要進一步完善現行醫療保險各項政策，以便更好地形成醫療費用自我制約機制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強的配套政策法規，促使醫保資金運營效率的提升，進一步明確個人、單位以及相關管理部門在醫保體系中責任的權利，進一步明確醫療保險的待遇項目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進一步規范醫保立體管理和參保的行為，并且實施藥品流通體制、醫療衛生體制、醫療保險制度等改革，以便更好地為醫療保險改革營造良好的環境。除此之外，還需用一系列嚴格的管理措施來引導醫療保險資金的合理管理體制，用具有可行性的規章制度來加強科學管理醫療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。

3 結語

綜上所述，在新時期下醫療保險是一項關于民生的重要工作，因此，做好醫療保險資金籌集和管理工作具有至關重要的作用。當前醫療保險資金籌集和管理中還存在諸多問題，嚴重阻礙了醫療保險資金的籌集和管理。為此，筆者簡要分析當前醫療保險資金籌集和管理存在的問題，并提出了與之相應的應對措施，以期全面提升醫療保險籌集和管理的水平，助推社會的穩健長遠發展。