機械通氣聯合肺表面活性物質對新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭氧合功能及預后的影響

高源

[摘要] 目的 觀察新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭應用機械通氣與肺表面活性物質（Pulmonary surfactant，PS）治療的效果。方法 方便選取2017年1月—2018年7月該院收治的重癥肺炎伴呼吸衰竭新生兒78例，采用隨機數表法分為觀察組（機械通氣+PS，39例）與對照組（機械通氣，39例）。比較兩組血氧分壓（Partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧分數（Fraction of inspiration O2，FiO2），PaO2/FiO2、血二氧化碳分壓（Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2）、PaO2、乳酸值、治療時間以及并發癥發生情況。結果 觀察組PaO2/FiO2為（284.47±48.09）、PaO2為（9.78±1.36）kPa高于對照組的（237.91±49.26）、（7.92±1.13）kPa，PaCO2為（4.82±0.63）kPa低于對照組的（5.68±0.73）kPa，差異有統計學意義（t=4.224、6.569、5.570，P=0.000）;觀察組吸氧總時間為（96.62±18.07）h、機械通氣為（95.47±17.40）h、住院時間為（21.29±4.58）d均短于對照組的（116.71±28.09）h、（112.57±20.19）h、（27.11±5.13）d，差異有統計學意義（t=3.756、4.007、5.285，P=0.000）;觀察組并發癥發生率10.26%低于對照組的28.20%，差異有統計學意義（χ2=4.044，P=0.044）。結論 針對新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒，應用機械通氣聯合PS治療利于增強氧合功能，優化動脈血氣分析指標，改善患兒預后。

[關鍵詞] 新生兒重癥肺炎;呼吸衰竭;機械通氣;PS

[中圖分類號] R722 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0078-03

[Abstract] Objective To observe the effect of mechanical ventilation and pulmonary surfactant （PS） in the treatment of severe pneumonia with respiratory failure in neonates. Methods A total of 78 neonates with severe pneumonia and respiratory failure admitted to our hospital from January 2017 to July 2018 were convenient selected and enrolled. The patients were randomly divided into observation group （mechanical ventilation + PS， 39 cases） and control group （mechanical ventilation， 39 cases）. Comparison of Partial pressure of oxygen （PaO2）/Fraction of inspiration O2 （FiO2）， PaO2/FiO2， Partial Pressure of Carbon Dioxide （PaCO2）， PaO2， lactate value ， treatment time and complications. Results PaO2/FiO2 in the observation group was （284.47±48.09）， PaO2 was （9.78±1.36） kPa higher than that in the control group （237.91±49.26）， （7.92±1.13） kPa， and PaCO2 was （4.82±0.63） kPa lower than the control group of （5.68±0.73） kPa， the difference was statistically significant （t=4.224， 6.569， 5.570， P=0.000）. The total oxygen infusion time of the observation group was （96.62±18.07） h， and the mechanical ventilation was （95.47±17.40）h， hospital stay was （21.29±4.58） d were shorter than the control group （116.71±28.09）h， （112.57±20.19）h， （27.11±5.13）d， the difference was statistically significant （t=3.756， 4.007， 5.285， P=0.000）; the incidence of complications in the observation group was 10.26% lower than that in the control group （28.20%）， and the difference was statistically significant （χ2=4.044， P=0.044）. Conclusion ?In the treatment of neonatal severe pneumonia with respiratory failure， the application of mechanical ventilation combined with PS treatment is beneficial to enhance oxygenation， optimize arterial blood gas analysis indicators， and improve the prognosis of children.

[Key words] Neonatal severe pneumonia; Respiratory failure; Mechanical ventilation; PS

新生兒肺炎屬于新生兒時期嚴重呼吸道病癥。患兒存在咳嗽、發熱、呼吸困難等多種表現，部分不發熱患兒咳喘嚴重，可發生敗血癥、心力衰竭、呼吸衰竭，甚至死亡[1]。重癥肺炎患兒除癥狀加重外，還存在持續、嚴重全身高熱中毒癥狀，且合并其他重要臟器功能損傷，需及時進行治療干預。PS是來源于肺泡上皮細胞的磷脂蛋白混合物，由中性磷脂（10%）、蛋白質（10%）以及磷脂（70%～80%）組成，在維護新生兒肺功能正常、降低肺泡液氣平面張力、預防呼氣末肺塌陷等方面存在一定優勢[2]。相關研究表明，將PS與機械通氣聯合應用于重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒臨床治療過程中可有效促進氧合功能改善，增強肺功能，促進健康恢復，改善患兒預后[3]。為確保臨床治療效果，促進患兒健康恢復，該研究進一步探討機械通氣聯合PS治療2017年01月—2018年7月該院78例新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒的效果，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒78例，采用隨機數表法分為2組，各39例。觀察組男23例，女16例;孕周37～40周，平均（38.93±0.85）周;體重2 429～3 986 g，平均（2 753.26±62.54）g;呼吸困難發生時間3～5 h，平均（3.67±0.52）h。對照組男22例，女17例;孕周37～40周，平均（38.89±0.81）周;體重2 401～3 979 g，平均（2 744.98±61.33）g;呼吸困難發生時間3～5 h，平均（3.70±0.55）h。該研究經該院醫學倫理委員會批準，患兒家屬對該研究知情，并簽署知情同意書。比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P>0.05），可對比。

1.2 ?入選標準

（1）納入標準：①符合《諸福棠實用兒科學》[4]相關診斷標準;②均存在呼吸窘迫、皮膚黏膜發紺、明顯三凹征以及肺部濕羅音，并經X線檢查確診。（2）排除標準：①合并先天性支氣管發育異常、胸廓畸形、先天性心臟病、膈疝者;②羊水未發現胎糞樣污染;③孕母存在產前感染史或出現胎膜早破。

1.3 ?方法

所有患兒均予以保暖、抗感染、鎮靜、改善循環、營養支持等綜合干預措施。對照組單用機械通氣，儀器選擇Babyloog 8 000 plus型呼吸機，結合患兒孕周、病情以及體質量等設置初調值，吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure，PIP）=16～25 cmH2O、FiO2=0.5～0.8、呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）=4～5 cmH2O、吸氣時間（Inspiratory time，Ti）=0.45～0.60 s、呼吸頻率（Respiratory Rate，RR）=30～45次/min，通氣模式為同步間歇指令通氣，平均動脈壓（Mean artery pressure，MAP）值為0.8～1.4 kPa，需防止正壓過高引發氣壓傷，且氧療期間應維持PaO2=6.7～10.8 kPa。觀察組予以機械通氣聯合PS治療，機械通氣方法與對照組同;另使患兒保持仰臥體位，在口腔與氣管內分泌物清除干凈后，通過一次性快速氣管以100 mg/kg的劑量注入PS（進口藥品注冊證號：H20080429），給藥之后需使用復蘇囊加壓給氧0.5～1 min，6 h內避免吸痰操作，1次/d。

1.4 ?評價指標

比較兩組氧合指數、血氣分析指標、乳酸值、治療相關時間指標以及并發癥發生情況。①分別于治療1 d、7 d后，抽取空腹靜脈血，儀器使用美國BEG Letrolytes 1402血氣分析儀，計算并記錄兩組PaO2/FiO2值。②分別于治療前、治療1d后，抽取清晨空腹動脈血，通過丹麥雷度ABL80血氣分析儀檢測兩組PaCO2以及PaO2值。③分別于治療1、7 d后，抽取空腹靜脈血，通過德國5030運動型血乳酸分析儀、分光光度法檢測血乳酸值。④分別于治療1、7 d后記錄兩組吸氧總時間、機械通氣時間以及住院時間。⑤記錄兩組呼吸機相關性肺損傷、肺出血、呼吸機相關肺炎以及氣胸發生情況。

1.5 ?統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料采用（x±s）表示，組間用非獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 氧合指數

觀察組PaO2/FiO2值高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?血氣分析

觀察組PaCO2值低于對照組，PaO2值高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?乳酸

觀察組治療1 d時乳酸值為（3.01±1.06）mmol/L、治療7 d時乳酸水平為（1.28±0.70）mmol/L，對照組治療1 d時乳酸值為（2.84±0.96）mmol/L、治療7 d時乳酸水平為（1.18±0.69）mmol/L;組間比較，差異無統計學意義（t=0.742、0.635，P=0.460、0.527）。

2.4 ?治療相關時間指標

觀察組吸氧總時間為（96.62±18.07）h、機械通氣為（95.47±17.40）h、住院時間為（21.29±4.58）d均短于對照組（116.71±28.09）h、（112.57±20.19）h、（27.11±5.13）d，差異有統計學意義（t=3.756、4.007、5.285，P=0.000）。

2.5 ?并發癥

觀察組呼吸機相關性肺損傷3例、氣胸1例，并發癥總發生率為10.26%（4/39）;對照組呼吸機相關性肺損傷5例、肺出血2例、氣胸1例、呼吸機相關肺炎3例，并發癥總發生率為28.20%（11/39）;組間比較，差異有統計學意義（χ2=4.044，P=0.044）。

3 ?討論

新生兒肺炎包括吸入性、感染性肺炎兩大類型，其中，吸入性肺炎的出現與胎兒呼吸受缺氧刺激、吸入胎糞、羊水以及陰道分泌物有關;出生時或宮內發生的感染性肺炎具有廣泛的病理改變，以間質性肺炎與支氣管肺炎為主，其肺泡滲出液中存在少量紅細胞以及單核細胞、多核細胞，病變分散，易出現肺氣腫與肺不張。本病易伴病毒與細菌感染，其中病毒可降低Ⅱ型肺泡上皮細胞功能，細菌能夠通過分泌磷脂酶削弱PS作用，進而減少肺表面活性蛋白以及二棕櫚酰磷膽堿含量，增強肺泡通透性，促使蛋白質漏出、PS活化作用受到抑制。

新生兒重癥肺炎患兒應用外源性PS進行干預能夠有效降低肺泡表面的張力，改善氧合功能，縮短呼吸機使用時間，其作用機制主要與PS能夠防止蛋白滲出，緩解機械通氣相關氣道與肺損傷相關。臨床上認為，新生兒重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的臨床治療重點在于及時、有效地開放萎陷肺泡，提升肺泡順應性，促使氧合功能改善。在使用外源性PS基礎上，予以機械通氣，可增加功能殘氣量，促進肺泡舒張，增強肺順應性，同時依據患兒病情對吸入氧濃度進行更為針對有效地調節，利于確保氣道壓情況能夠加快萎縮肺泡開放，進而優化通氣血流比，改善患兒氧合狀態。

乳酸屬于早期評價組織灌注以及氧供不足的敏感指標，新生兒出現乳酸酸中毒的關鍵在于氧代謝障礙[5]。臨床上可通過氧合指數評價肺換氣功能，進而評估氧代謝障礙情況。該研究結果顯示，兩組乳酸水平較治療前均降低，但組間相比，差異無統計學意義。這可能是因為兩組患者氧合功能均得到增強，氧代謝障礙有所緩解有關。該研究中，觀察組PaO2/FiO2為（284.47±48.09）、PaO2為（9.78±1.36）kPa明顯高于對照組的（237.91±49.26）、（7.92±1.13）kPa，PaCO2為（4.82±0.63）kPa明顯低于對照組的（5.68±0.73）kPa。其中，氧合功能指標與吳景蓮[6]在45例應用機械通氣+PS治療的新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒中所獲得治療7 d后數據無明顯差異[PaO2/FiO2=（284.48±48.11）]。提示，相較于單純應用機械通氣，聯合PS治療在氧合功能與血脈分析指標改善方面存在明顯優勢。觀察組吸氧總時間為（96.62±18.07）h、機械通氣為（95.47±17.40）h、住院時間為（21.29±4.58）d明顯短于對照組的（116.71±28.09）h、（112.57±20.19）h、（27.11±5.13）d。表明機械通氣與PS聯合治療可進一步縮短吸氧時間、機械通氣以及住院時間。另外，觀察組并發癥發生率10.26%低于對照組的28.20%，說明聯合治療可在一定程度上提高治療安全性，這對于維護患兒健康意義重大。究其原因：PS可緩解肺泡內與肺泡壁表面張力，對于保持肺泡穩定性具有積極促進作用，一旦其水平過低，就會提高肺泡表面張力，引發肺泡萎陷性改變，削弱肺換氣、通氣功能，引起二氧化碳潴留與低氧血癥，而予以外源性PS進行干預，可直接作用于肺泡表面，緩解患兒肺泡表面張力，避免呼氣末肺泡萎陷，復張已萎縮的肺泡，促進呼吸功能恢復，還利于協助機械通氣治療，加快PS代謝，阻止蛋白滲進肺泡間隙，降低機械通氣引發的氣道與肺損傷，縮短機械通氣時間，減少相關并發癥發生[7-8]。總之，機械通氣聯合PS治療重癥肺炎伴呼吸衰竭肺通氣改善效果更佳，應當成為更多新生兒患兒治療的優先選擇。

綜上所述，針對新生兒重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒，應用機械通氣聯合PS治療利于增強氧合功能，優化動脈血氣分析指標，對促進健康恢復，改善患兒預后意義重大。

[參考文獻]

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[2] ?劉莉，呂蓉蓉，陳光耀，等.肺表面活性物質聯合HFO對新生兒呼吸衰竭的療效及對血清CK-MB、ET-1、Cys-C的影響[J].國際呼吸雜志，2018，38（13）：996-1000.

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[6] ?吳景蓮.機械通氣聯合肺表面活性物質治療新生兒重癥肺炎合并呼吸衰竭療效觀察[J].兒科藥學雜志，2016，22（10）：18-21.

[7] ?何藝.新生兒肺泡表面活性物質蛋白A基因多態性與肺炎易感性、炎癥反應程度的相關性[J].海南醫學院學報，2017，23（12）：1668-1671.

[8] ?張三紅.兩種劑量牛肺表面活性物質對呼吸窘迫綜合征近足月早產兒患兒血氣分析指標、機械通氣時間及并發癥的影響[J].廣西醫科大學學報，2016，33（6）：1034-1036.

（收稿日期：2019-01-27）