麻醉科普| 關于神經阻滯麻醉的那些事

■黃貞玲（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）

1.什么是神經阻滯麻醉？

神經阻滯麻醉，實質上就是通過超聲或神經刺激儀尋找神經，把適量麻藥注射在神經周圍的干預形式。可逆性是這種阻滯方法最大的特點，能確保在整個手術操作過程中患者自身不會感受到疼痛。神經阻滯麻醉下進行的手術治療過程中患者頭腦意識始終是清楚的，僅是進行手術操作的位置喪失了痛覺。伴隨麻醉藥物在體內的不斷代謝，手術治療完畢后，患者就會逐漸恢復知覺。

神經阻滯麻醉的阻滯主管區域內的單根或者數根神經，這種麻醉方式的優點主要包括局部用藥對全身沒有影響、鎮痛作用時間較長等，特別適用于人體上下肢部位以及腹股溝疝修補術的手術治療。但是對于軀干大手術，僅通過麻醉周圍神經很難取得理想的麻醉效果。

2.神經阻滯麻醉的方法有哪些？

在過去很長一段時間中，神經阻滯采用體位和解剖定位的形式進行麻醉操作，而現如今基本上是在B 超引導下進行操作，具體是把針尖插進神經根或神經鞘中，注入前期調配好的局麻藥物，例如利多卡因、羅哌卡因等去阻滯周圍神經，直接阻斷疼痛傳入纖維。臨床中可以單獨使用神經阻滯麻醉方法，也可以在全麻中復合應用，能夠加強手術局部的鎮痛效果。常用的神經阻滯麻醉方法主要有如下幾種：

（1）頸神經叢阻滯

頸叢是由第1～4 頸神經的前支構成，處于胸鎖乳突肌上方的深處，中斜角肌與肩胛提肌起始端的前方。頸叢的分支有淺支與深支之分，淺支經由胸鎖乳突肌后緣中點周邊穿出，位置表淺，分散行向各方，針對其穿出的位置可以作為頸部浸潤麻醉的阻滯點。

頸淺神經叢阻滯適用于鎖骨上頸部表淺術，而對于頸部相對較深的手術治療，比如甲狀腺切除術、頸動脈內膜剝脫手術等，通常推薦進行頸深神經叢阻滯麻醉干預。禁忌證群體主要有原發性甲亢者、頸部有巨大腫塊伴有氣管壓迫者、氣管移位者、呼吸道難以維持通暢或頸椎病合并呼吸功能不全者等。對于精神狀態高度緊張配合度極差者、小兒及年紀偏大者（＞75 歲）也不推薦采用這種麻醉方法。

具體麻醉過程及操作方法如下：①實時測量患者的基礎血壓、心率、心電圖等，及時建立靜脈通道。②設備準備齊全：包括麻醉機、氧氣、氣管插管輔助用具以及各種急救藥品等。③神經阻滯之前的給藥：靜脈給予鎮靜藥。④穿刺點的定位及操作：把探頭橫置于胸鎖乳突肌后緣中點，把局麻藥注射到胸鎖乳突肌和椎前筋膜之間的平面即可。

（2）臂叢神經阻滯

臂叢神經阻滯就是將局麻藥物注射在臂叢神經干周圍，對接受神經支配的組織產生一定阻滯作用。當前臂叢阻滯采用的穿刺方法主要有如下幾種：

①肌間溝徑路：患者頭部略偏向健側，緩緩移動超聲探頭，在適當的位置顯示出臂叢神經的影像，于超聲探頭的外側位置皮膚進行穿刺，經由中斜肌推進，使針頭處于臂叢的深部，觀察回抽無血以后注射局麻藥10～15 毫升，隨后就能觀察到局麻藥的擴散過程。

②鎖骨上徑路：選用高頻線型超聲探頭（6～13兆赫），鎖骨上中點作為中心安置好超聲探頭，維持超聲探頭長軸和鎖骨成角180°，于動脈外上方能夠觀察到臂叢神經走行，該處神經呈圓形或者橢圓形，超聲影像發現其深淺度不統一，形似蜂窩狀。患者頭部略微偏向健側，配合使用長度達3.5～5 厘米的22G 針尖右超聲探頭外側進行穿刺，瞄準臂叢方向，并確保始終和探頭維持在同一個平面之上，確保穿刺針外露在超聲圖像之內，嚴格控制進針深度，針尖不可超過第一肋水平。當能判斷針尖靠近神經表層時可以推注少量局麻藥，藥液包裹住整個神經并有向遠處擴散的表現時提示針尖抵達的位置是恰當的，繼續注入剩余的麻醉藥物，否則需要對針尖位置進行微調整，使藥液能夠圍繞神經進行擴散就可以，總麻醉藥物用量控制在15～20 毫升。

③腋窩徑路：患者保持平臥位，外展需要進行阻滯側的上肢或者使其呈敬禮狀，在胸大肌與肱二頭肌交會位置，垂直相交安置超聲探頭長軸與腋動靜脈及臂叢神經，在超聲圖像上先找到腋動脈，其基本上是呈圓形或橢圓形，存在著顯著的搏動。腋動脈內上方有腋靜脈走行，對超聲探頭進行加壓處理，促使腋靜脈逐漸閉合。于腋動脈周邊能夠觀察到臂叢神經束，超聲圖像上神經束呈現出的是大小不均等的小圓圈，小圓圈中間部位存在著低回聲區，外周則是高回聲區。將腋動脈作為中心，大致可以將各神經的分布情況分成外上方的正中神經、下方的橈神經與內側的尺神經，腋動脈外側偏下方略遠處還能觀察到肌皮神經。經由超聲探頭外側穿刺進針，適度調整進針方向與針尖所處位置，對以上神經分別進行阻滯，建議各神經注射5～10 毫升的局麻藥。

（3）下肢神經阻滯

下肢的神經主要始源于腰叢與骶叢。下肢神經阻滯麻醉形式多用在髖、膝、踝及足等位置的手術治療中，特別是對于年紀偏大且體質較差的病患。由于脊柱損傷而不能進行椎管內麻醉者及合并心肺疾患或肺部感染者。當前，國內外臨床下肢神經阻滯麻醉主要采用腰叢神經和坐骨神經聯合阻滯的辦法。股神經、股外側皮神經和閉孔神經“三合一阻滯”在涉及大腿及膝部的很多外科手術領域表現出良好的效能；坐骨神經阻滯在髖、膝或下肢遠端手術中有廣泛應用。下肢神經組織定位的方法主要包括如下幾種：

①股外側皮神經的阻滯：將髂前上棘內側向下大概2.0 厘米位置作為阻滯穿刺的進針點位。

②股神經阻滯：腹股溝血管旁阻滯是常用的措施方法，進針點處于腹股溝韌帶中點略下方、股動脈搏動點外1 厘米部位，要做到垂直進針，產生異感以后推注適量麻醉藥即可。

③閉孔神經阻滯定位：可以選擇恥骨結節外側及下方1.5 厘米位置作為進針點。緩慢垂直進針到恥骨下支，隨后后退大概2.0 厘米，略微偏外側并緊靠恥骨上支下緣附近2.5 厘米，進入閉膜管后就可以推注局麻藥。

④坐骨神經的阻滯：把腹股溝韌帶中、內1/3 交點位置作為該韌帶垂直的垂線，再經股骨大轉子作出股骨韌帶的平行線，把以上兩個線段的交點設定成穿刺點。在進針點處垂直進針，隨后略微向外側直接抵達股骨小轉子，大概退針1～2 厘米朝向內側調整方向以使針與皮膚成角90°，沿著股骨內側緣朝向后方推進大概5 厘米就能夠形成異感，確認回抽無血后就可以注入麻醉藥物。

3.神經阻滯麻醉的常見并發癥及防治方法

常見并發癥有：（1）出血、血腫；（2）鄰近器官的損傷，比如氣胸、血氣胸及神經炎等；（3）局麻藥中毒；（4）過敏反應；（5）感染；（6）空氣栓塞等。

實踐中如果能做到仔細選擇病例與阻滯方法，操作認真、充分準備好搶救藥物和器械等，通常能減少或規避以上并發癥。在進行神經阻滯之前，一定要耐心詢問患者的神經、血液及循環系統病史，通常不建議對合并神經系統疾病的患者進行神經阻滯。